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1、附件：新型农村合作医疗试点工作基线调查 表一、县（市、区）基本情况调查市 县（市、区） 年份： （一）基本情况（一）基本情况1、总人口数 人，其中全区农业人口数 人2、贫困人口数 人3、财政供养人口数 人4、民政实际给予困难补助人口数 人5、乡镇（街道）总数 个，乡镇（街道）卫生院 个（二）经济状况（二）经济状况1、国内生产总值 万元2、农民人均纯收入 元（三）财政状况（三）财政状况1、全区财政收入 万元1.1 其中，本级财政收入 万元1.2 其中，上级财政转移 万元2、全区财政支出 万元3、卫生事业费（包括中医事业费） 万元4、区民政事业费 万元4.1 困难补助费总金额 万元，其中用于疾病困
2、难补助 万元5、全区扶贫专款 万元5.1 来自上级拨款 万元5.2 扶贫贷款 万元5.3 卫生扶贫专款 万元（四）疾病分布情况（四）疾病分布情况全区住院病人前十位疾病构成（按全区住院病人前十位疾病构成（按 ICDICD9 9）注：以上年度国民经济统计数字为准调查人 ： 调查时间：疾病种类 构成二、乡镇（街道）基本情况调查二、乡镇（街道）基本情况调查乡镇（街道） 年份： （一）基本情况（一）基本情况 1、总人口数 人，其中农业人口数 人，农民户数 户 2、贫困人口数 人3、财政供养人口数 人 4、民政实际给予困难补助人口数 人 5、行政村数 个，村卫生室 个 （二）经济状况（二）经济状况 1、国
3、内生产总值 万元 2、农民人均纯收入 元 （三）财政状况（三）财政状况 1、全乡镇（街道）财政收入 万元 1.1 其中，本级财政收入 万元 1.2 其中，上级财政转移 万元 2、全乡镇（街道）财政支出 万元 3、卫生事业费（包括中医事业费） 万元 4、乡镇（街道）民政事业费 万元 4.1 困难补助费总金额 万元，其中用于疾病困难补助 万元 5、全乡镇（街道）扶贫专款 万元 5.1 来自上级拨款 万元 5.2 扶贫贷款 万元 5.3 卫生扶贫专款 万元注：以上年度国民经济统计数字为准 调查人： 调查时间：三、区级医疗机构调查三、区级医疗机构调查市中区 医院 年（包括区医院、中医院、妇保院及其它拟
4、确定为定点医院的机构）1、年平均职工人数 人2、年开放床位 张3、实际占用总床日 4、固定资产总值 万元4.1 医疗设备总价值 万元5、全年门诊、急诊人次 6、年出院人次数 （附出院病人一览表）7、年总收入 万元7.1 其中：专项拔款 万元7.2 差额预算补助 万元7.3 业务收入 万元7.3.1 医疗收入 万元7.3.1.1 其中门诊医疗收入 万元7.3.1.2 住院医疗收入 万元7.3.2 药品收入 万元7.3.2.1 其中门诊药品收入 万元7.3.2.2 住院药品收入 万元8、年总支出 万元8.1 业务支出 万元8.1.1 医疗支出 万元8.1.2 药品支出 万元9、收支结余额 万元10
5、、医疗欠费额 万元11、转院病人数 人11.1 其中转到高级医院的 人注：以上年度年度报表数字为准调查人 ： 调查时间：四、乡镇（街道）卫生院调查四、乡镇（街道）卫生院调查卫生院1、年平均职工人数 人2、年开放床位数 张3、实际占用总床日 4、固定资产总值 万元4.1 医疗设备总价值 万元5、全年门、急诊人数 6、出院人次数 （附出院病人一览表）7、年总收入 万元7.1 其中：专项拔款 万元7.2 差额预算补助 万元7.3 业务收入 万元7.3.1 医疗收入 万元7.3.1.1 其中门诊医疗收入 万元7.3.1.2 住院医疗收入 万元7.3.2 药品收入 万元7.3.2.1 其中门诊药品收入
6、万元7.3.2.2 住院药品收入 万元8、年总支出 万元8.1 业务支出 万元8.1.1 医疗支出 万元8.1.2 药品支出 万元9、收支结余额 万元10、医疗欠费额 万元11、转院病人数 人11.1 其中转到上级医院的病人数 人注：以上年度年度报表数字为准调查人 ： 调查时间：五、村级卫生机构调查五、村级卫生机构调查（一）基本情况（一）基本情况1、全乡镇（街道）行政村总数 个，自然村数 个2、乡、村个体开业诊所数 个，其中在乡 个，在村 个3、村卫生室总数 个3.1 村集体办 个3.1.1 其中乡医承包 个3.2 乡村医生联办 个3.3 乡卫生院设点 个3.4 个体办 个3.5 其他 个4、
7、实行一体化管理的村卫生室 个5、乡村医生总数 个（二）村卫生室运行情况（二）村卫生室运行情况区 乡 村1、村卫生室人数 人2、年诊治病人数 人3、年总收入 元3.1 其中药品收入 元4、上月诊治病人数 人5、上月总收入 元5.1 其中药品收入 元6、药品种数 种6.1 其中中成药 种注：以上年度年度报表数字为准此表作为全乡汇总表使用，汇总后一并上报调查人： 调查时间：六、家庭一般情况调查六、家庭一般情况调查区 乡 村 户编号 1、前半年内，常住在家里人数（包括非您家户籍人口，如亲戚、保姆等）： 人2、您的家庭类型1）城镇家庭 2）农村家庭 3）混合型家庭3、您家实际生活用房建筑面积约 平方米4
8、、您家中有无电视机：0）无 1）一台黑白电视 2）一台彩色电视 3）两台及以上5、您家饮水主要类型：1）自来水 2）手压机井水 3）雨水收集 4）其他6、您家厕所类型：1）三格化粪池 2）双瓮漏斗式 3）三联沼气 4）粪尿分集式 5）完整下水道水冲式 6）其他7、您家离最近医疗点的距离：1）不足 1 公里 2）1 3）2 4）3 5）4 6）5 公里以上8、去最近医疗点步行所需时间为多少分钟？（步行或乘车） 9、去年一年您全家总收入多少元？（政府补助包括在其中） 10、全家每月平均生活消费支出共多少元？ 10A 其中：食品支出多少元？ 10B 衣着及日用品支出多少元？ 10C 交通、通讯支出多
9、少元？ 10D 住房、水电及燃料支出多少元？ 10E 药品、医疗服务及用品支出多少元？ 10F 文化教育及娱乐支出多少元？ 10G 其他支出多少元？ 11、如果建立新型农村合作医疗制度，政府每年人均补助不低于 40 元，个人每人每年最低交 10 元：11A 主要补助农民的大额医疗费用或住院医疗费用。您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11B 将个人交纳的 10 元，设立家庭帐户，用于门诊医药费补偿，不用或剩余转下年度使用。政府每年人均补助 40 元，作为大额医疗费用或住院医疗费用补助，您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道11C 既
10、对大额医疗费用或住院医疗费用补助（大病统筹），又按一定比例对门诊医药费进行补助（门诊统筹），您认为参加合作医疗对您的家人是否值得？1）值得 2）不值 3）不知道12、调查前一年，您家是否有需要叫救护车的情况？1）是 2）否（跳问 13） 12A 若有，有几次 12B 拔打急救电话后，医护人员在多少分钟以后到达？ 13、您家是否被列为本地的贫困户或低保户？13A 若是，您认为主要致贫原因：1 劳动力少扶养人口多2 自然条件差或灾害3 因看病或疾病损伤原因4 人为因素5 其他14、调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？14A 如是，各种补助折合成人民币每年是多少元？ 15A 到目前的存
11、款是多少元？ 15B 到目前的欠帐是多少元？ 注：以入户调查实际情况为准调查人： 调查时间：七、农民家庭健康调查七、农民家庭健康调查 村 1家庭或成员编号12 3 4 5 6 7 82与户主的关系： 1 户主 2 配偶 3 子女 4 孙子女5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 其他3性别：1 男 2 女4出生年月（年龄）5婚烟状况：1 未婚 2 再婚 3 离婚 4 丧偶 5 其他6文化程度：1 文盲/半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 5 中专6 大专及以上7职业状况：1 农民 2 乡村镇企业职工 3 乡村医生4 村干部 5 教师 6 商业服务 7 学生8 学前儿童 9 外出打工 10 其
12、他8医疗费用负担：1 公费医疗 2 自费 3 合作医疗 4 医疗保险 5 其他9*两周内是否患病伤：1 是 2 否（如否跳转 14）10两周内因病伤休工、休学天数11两周内因病伤卧床天数12两周内有病伤但没有去就诊的情况：1 有 2 否13没有就诊的原因：1 可由其他途径得到药品 2 自我医疗3 认为病轻 4 没时间 5 经济困难6 医疗服务差 7 认为医生也治不了 8 其他14*半年内是否患有医生诊断的慢性病：1 是 2 否15*6 个月内是否住过院：1 是 2 否(如否跳转 18)166 个月内医生认为应该住院但没住院的情况：1 有 2 无 （如无跳转 17）17没住院的主要原因：1 自我医疗 2 自认为病轻不需住院3 没时间 4 经济困难5 医疗服务差 6 医院治不了7 害怕住院 8 无床位
