《压疮诊疗护理常规》由会员分享，可在线阅读，更多相关《压疮诊疗护理常规（9页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、压疮诊疗护理常规压疮诊疗护理常规（一）压疮的定义 压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。压疮可发生于躺卧或长期坐位（如轮椅）的病人，尤其在老年患者中这更是一个极为困扰的问题，因为随着年龄增长，患压疮的风险也增加。（二）压疮护理的重要环节预测预防治疗。使用风险评估工具，发现压疮高危患者。（三）压疮发生的原因:外在因素和内在因素1、外在因素 包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续 2-4h）承受超过毛细血管的正常压力（正
2、常的毛细血管压是 2-4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。（2）剪切力 是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过 30时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动，剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。剪切力只要持续存在超过 30min，即可造成深部组织的不可逆损害。（3）摩擦力 摩擦力可作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人使的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或床面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的
3、皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。（4）潮湿 皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变（正常皮肤pH4.55.0） ，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，且利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出 5 倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。2、内在因素 包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。（1）年龄 随着年龄的增加，身体功能和修复能力逐渐衰退，加上血管的硬化使局部血液供应减少，咀嚼功能差或无能力
4、进食会导致免疫力下降，机体控制力、感觉功能也减退，老化的皮肤软组织新陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。（2）皮肤情况 皮肤的 3 个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。（3）活动力 活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。 （4）
5、营养 当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。（5）组织灌注状态 促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化） 、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能减退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。（四）压
6、疮的好发部位 压疮多发生在受压和缺乏组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位。根据卧位不同，受压点不同，则好发部位亦不同。 仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足部。侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。坐位好发于：坐骨结节。（五）压疮的预防措施1、健康教育 对家属、病人、护工和护士等进行教育是成功预防压疮的关键所在。让家属、病人、护工和护士了解皮肤损害的原因和危险性，讲解压疮的预防措施及方法，是病人变被动为主动，
7、积极参与自我护理。向病人和家属讲解营养的重要性，鼓励多增加营养。2、缓解或移除压力源 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。在形成压疮的多项因素中，局部组织长期受压是致病的关键。因此，避免或减少压力对组织的损坏是预防压疮最为有效的护理措施。（1）适时的体位变换是最基本、最简单而有效的解除压力的方法。每隔 1-2h 给病人翻身 1 次，能防止大部分压疮的发生，给病人变换体位时，护士除掌握翻身技巧外，还要根据力学原理，减轻局部的压力。病人侧卧时，使人体与床成 30角，以减轻局部所承受的压力；并垫予软枕头避免髋部受压；平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予软枕顶住减轻小腿腓肠肌肉的张力、两小腿之间放
8、软枕；当病人俯卧位时胸部、膝部垫予软枕；当病人坐在椅子或轮椅上时让病人每隔 15min 换体位，或每隔 1h 由护士帮助换位和转换支撑点的压力；实行床边挂翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性，记录每次翻身的时间和安排，实行压疮报告制度。病情危重暂不宜翻身者，应每 1-2h 用约 10cm 厚的软枕垫予其肩胛、腰骶、足跟部，增加局部的通透性，减轻受压部的压力，使软组织交替受压。因此，翻身实质是弥补机体对生理反射活动失调的主要措施。（2）注意保护病人的骨隆突及支撑区。使用定位器材如软枕、棉垫等将压疮容易发生的位置和支撑区隔开，身体空隙加软枕支托，以加大支撑面，减少对身体某个部位的压强；避免
9、使用环状器材，因为这将产生更多的压力。不宜使用圈状垫如在保护骨突出处和受压部位采用的是橡皮圈和棉圈，使压力分布在圈状物衬垫的皮肤组织上，导致单位面积上组织压力增大，使发生压疮的部位及周围组织血液循环相对不足，营养缺乏而延误压疮部位的修复及易发生新的压疮。（3）避免对局部发红皮肤进行按摩 软组织受压变红是正常保护性反应，由氧气供应不足引起，通常受压引起的充血使局部尚能保持1/2-3/4 有血液供应，连续仰卧 1h 受压部位变红，更换后一般可以在 30-40min 内褪色，不会使软组织受损，所以无需按摩。如果持续发红则表明软组织已受损，此时按摩可能刺激过度的血流并对易碎组织产生破坏，导致严重损伤。
10、骶尾部因二便失禁皮肤变软，轻微的摩擦或按摩会进一步加剧皮下组织的损伤。3、避免出现剪切力 当床头抬高 30时就会发生剪切力和骶部受压，因此，临床指导病人半坐卧位最好不超过 30，并注意不超过半小时。4、减轻皮肤摩擦 保持床单清洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少其对局部的摩擦。使用保护膜（如透明薄膜）可减少皮肤5、皮肤护理 恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。（1）皮肤检测 护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第 1 期。如采取恰当措施，此期可逆。（2）保持皮肤清洁 多汗患者，定时用温
11、水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。（3）避免皮肤过度干燥 如低湿度（少于 40%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。6、营养 加强饮食补充尤其丰富的蛋白质摄入可明显减少压疮的发生，而某些维生素、矿物质在构成新组织对损伤的愈合中十分重要，理论上维生素 C、
12、维生素 A 和锌是很有益的，应从食物中补充。（六） 压疮的分期与临床表现一期：血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印。临床表现：皮肤完整但发红。二期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。临床表现：疼痛、水疱、破皮或小浅坑。三期：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜 及肌肉层。临床表现：有不规则形状的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。四期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。临床表现：肌肉或骨头暴露，可有坏死组织，潜行深洞瘘管、渗出液。（七）压疮伤口的处理1、第一期 此时皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻
13、止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边和脱落，通常约 1 周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。2、第二期（1）小水疱 （直径小于 5mm）处理方法 未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。（2）大水疱 （直径大于 5mm）处理方法：大水疱
14、可在无菌操作下加以处理。按照伤口消毒标准消毒后，在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷料，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷料的外层，重复和的处理步骤，最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。（3）真皮层破损处理方法 用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损的组织。用无菌纱布抹干。根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选用
15、水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。 换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。3.第三期和第四期 此两期的伤口主要是要进行彻底清创，去除坏死组织，减低感染机会，有助于准确地评估伤口，选择合适的伤口敷料进行愈合。（1）焦痂 （黑痂皮和黄痂皮）处理方法 有焦痂的伤口在没有去除焦痂是不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。纱布抹干。在焦痂上用刀片划上 V 字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤
16、口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理 创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。（3）伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，1-2 次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合。碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周 1 次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。（4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。压疮是全身、局部因素综合作用所引起的变性、坏死的病理过程。因此要积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例的不同时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口的愈合，缩短伤口的愈合时间，减轻病人的痛苦和经济负担。
