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1、 南京市玄武区公费医疗报销手册 2009 年版 日期：2009-09-21 来源： 作者： 字体：大 中 小 南京市玄武区公费医疗报销手册（2009 年版）一 报销原则（一）公费医疗管理的基本指导思想公费医疗是为保障国家工作人员身体健康而实行的一项基本医疗保障制度。公费医疗管理的 基本指导思想是：保证享受人员的基本医疗，合理使用有限的卫生资源，最大限度地减少浪 费，控制超财力消费，为人民健康服务，为全区经济建设服务。（二）公费医疗管理的原则报销有范围、就诊须定点、年初发备用、节约有奖励、个人先付现、报销按规定、超支三方 担、挂钩按工龄、门诊特殊要审批。二 报销范围（三）可以报销的医药费1、经市
2、以上物价、卫生、财政、公费医疗管理部门批准并纳入公费医疗报销范围的诊疗项 目费。2、 南京市公费医疗药品报销范围 （1999 年版） 、 2006 年南京市增加的含自付比例的公费 医疗药品和 2009 年南京市新增市公费医疗药品目录 （西药部分、中成药部分）内的符 合规定用量的药品费（附件一） 。3、在指定医疗机构就医的医药费。4、因急危重症不能赴指定医疗机构就医，经区公费办同意就近在有条件的医疗机构就医的 医药费。5、外出期间，因急症在当地（国内）公立医疗机构就医的医药费。6、按规定批准转外地医疗机构就医的医药费。7、按规定批准的家庭病床的医药费。三 非公费医疗报销的范围（四）医疗费用不予报
3、销的医疗机构1、非本人定点的医疗机构。2、未经批准转诊的医疗机构。3、范围外的部队医院、外地医院、康复医院、各种养老院、社会办医、民营医疗机构等。4、自行选择的其他医疗机构。（五）不予报销的药品费1、 南京市玄武区公费医疗报销手册规定范围以外的各种药品费。2、用于科研项目的药品费（包括注有试字号的药品） 。3、各种会议用药，各单位用于环境卫生、防暑降温等药品费。4、各种预防接种用药、各种避孕用药、各种预防保健用药（包括注有健字号、食字号药品） 、 各种护肤防护用药、各种异型包装药品费。5、未经医疗单位证明和公费医疗管理部门批准的外购药、自购药品费。（六）门诊不能报销的费用1、各种挂号费、咨询费
4、、健康教育费、各种健康体检费、出诊费、会诊费、访视费、就医 路费、救护车各种费用、中药材加工费、单独配置的膏剂丸剂（所有费用） 、气功治疗费、 空调费、取暖费、镶牙、牙齿美容、各种口腔修复、各种假牙、洁牙费、配镜、验光费，各 种整（美）容、整形手术等均不属于报销范围。2、一次处方的一种药品超出规定数量的药品费（急性病三天量、慢性病七天量、中药汤剂 不超过七付，部分慢性病及某些特殊疾病的口服药不超过 15 日量） 。（七）住院不能报销的费用1、超出规定标准的床位费、非手术或非危重病恢复期进行疗养、康复医疗的住院床位费；2、各种生活费用（如伙食费、营养费、陪护费、护工费、生活特护费、水电费、电话费
5、、 电视费等） ；3、一次性生活用品（如盆、尿壶、尿垫、床单、垃圾袋等） ；4、其他各种规定不能报销的费用（如输血附加费、煎药费、音娱疗费、公物赔偿费、手术 光盘费、复制片费、特需服务费、无陪护理费、医疗保险费、死亡善后服务费等） 。（八）目前不予报销的诊疗项目 1、未经市以上物价部门书面批准收费的新诊疗项目。2、卫生部、财政部规定暂不列入报销范围的大型医疗设备诊疗项目等（如立体定向放射治 疗装置（X-刀、-刀） 、正电子发射断层扫描装置（PET） 、电子束 CT(CEBCT，超高速 CTUFCT)、胶囊胃镜、眼科准分子激光治疗仪等项目） 。3、各种预防保健性诊疗项目、不孕不育症的检查及治疗费
6、。（九）不能报销的医疗器具1、 各种矫形器具（如钢丝背心、钢头颈、转腰、拐杖、畸形鞋垫、假肢、假眼等） 。2、 各种托具（如胃托、肾托、牙托、子宫托、疝气带、护膝带、人造肛门袋等） 。3、 各种电子磁疗用品和按摩器、药枕、健身健美用具。4、 其他器具（如药枕、避孕用具、胰岛素注射笔、胰岛素注射器、放疗面膜等） 。（十）其他不予报销的医疗费用1、 商业发票、非正规医院发票。2、 跨年度个人医疗费以上年 12 月 1 日至当年 11 月 30 日为一个结算年度，当年的医药费必须在 11 月 30 日报销 截止日前结清，不得跨入下个年度。3、 因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、责任医疗事故等
7、造成伤残所发生的一 切费用。4、 诊治性病的医药费用。5、享受人员在境外发生的医疗费。6、享受人员在服刑或劳动教养期间的的医疗费。7、南京市公费医疗管理部门规定不应进入公费医疗报销的其他费用，南京市城镇职工基本 医疗保险不予支付的诊疗项目。四 报销政策（十一）公费医疗备用金与奖励政策实施办法按上年度 11 月 30 日核定的享受人员为对象，以在职人员 600 元/人，退休人员 700 元/人， 特约人员 1000 元/人为年定额（备用金）标准，由区财政核拨至单位，单位核发到人。年定 额有结余的，其节余部分归个人。特约医疗享受人员由区公费办根据医院提供的结算单（上 年 12 月 1 日到当年 1
8、1 月 30 日）结算到人。中途（11 月 30 日后）调进人员，不再补发备 用金。区属医疗单位全民职工 400 元/人定额实行包干制管理。当年未报销医药费者，年底由工资关系所在单位自筹资金，给予一定的健康奖励。（十二）医疗费用的支付享受人员的医疗费都必须个人先行垫付，再凭发票、清单等材料按规定报销。（十三）基本医疗费报销比例就医的费用按规定扣除自费部分再与个人工龄挂钩。工龄为 10 年以下（含 10 年）的，个人自付 20%；工龄为 10-20 年（含 20 年） ，个人自付 15%；工龄为 21-30 年（含 30 年） ，个人自付 10%；工龄为 31 年以上的在职人员、退休人员、二等乙
9、级以上残废军人、特殊疾病（经三级医院 医务处诊断证明的癌症、精神病、尿毒症、重大工伤抢救）人员，个人均自付 5%；工龄计算以工资单上的工龄为准。门诊支出（以进入报销的发票金额为准）超过 2000 元部分，个人自付比例在原工龄挂钩比 例的基础上，每超出 1000 元递增 5%。增加的自付比例（X+20%）封顶（X 为本人工龄自付比 例） 。具体计算公式为：年门诊支出（元）个人自付比例（%）退休在职定额标准20005（挂钩比例）X（工龄挂钩比例）200030005+5X+5300040005+5X+10400050005+8X+1550005+10X+20医疗费用个人自付金额不封顶。特殊病患者医疗
10、费的自付金额若超过 2000 元，将不再继续与个人挂钩（特殊检查、治 疗、用药等除外） 。（十四）定点医疗机构就医的规定根据宁政发（1986）286 号文精神，享受公费医疗的人员必须实行定点医疗。具体规定是：1、在职人员可选一个一级和一个二级医疗单位定点就诊。2、退休人员、满三十年教龄的教师可在一或二、三级医院各选一个定点医院就诊。3、范围内专科医院（如脑科、胸科医院等，不含中医院）可直接就诊。选定的医疗机构必须是公费医疗管理部门认可的、承担公费医疗任务的综合性医院（附件四） 。凡按规定经区公费办同意，未在本市非本人定点的公立医疗机构就医的，审核其医药费用扣 除自付部分后需再自付 10%（军区
11、总院需再自付 30%） 。（十五）特殊检查、特殊治疗和特殊用药的规定 特殊检查：指一个项目的检查费为 200 元以上（含 200 元）的检查。如：CT、核磁共振等。 限用于普通检查不能诊断的情况。特殊治疗：指一项或一个疗程的费用为 200 元以上（含 200 元）的治疗。如：高压氧舱、血 液透析等。限用于一般治疗无效的情况。特殊用药：指 1999 年版南京市公费医疗药品目录 （西药部分带药品自付比例为 20%） 、 2006 年增加的含自付比例的公费医疗药品和 2009 年新增加的含自付比例的公费医疗 药品范围，自付比例为 20%以上（含 20%）的药品。（十六）特殊费用审批、个人承担比例的规
12、定门诊病人，因病情特殊，需要使用特殊检查、特殊治疗、特殊用药的，必须先办理审批手续。 200 元以上的特殊检查（治疗）项目需在医院购买南京地区公费医疗病人特殊申请表 ， 由主治医生填写申请理由、申请金额，费用在 200500 元之间的特殊检查（治疗）项目需 经所属单位签字盖章并备案，500 元以上的项目需报区公费办审批并备案。未经批准、备案， 一律不予报销。单位未做存档一经查实按违规处理。急诊抢救时，可先用后批，但应在一周 内补办审批手续。住院病人需要的特殊检查、特殊治疗、特殊用药无需办审批手续，改事先审批为事后登记制。特殊检查费用500 元、特殊治疗费用500 元，其费用普通人员个人自付 2
13、0%；特殊疾病 患者特殊检查、特殊治疗个人自付 5%，与特殊病情无关的特殊检查、治疗（如推拿等）自 付 20%。1999 年版南京市公费医疗药品目录西药部分带药品自付比例为 20%， 2006 年南京市 增加的含自付比例的公费医疗药品和 2009 年新增加的含自付比例的公费医疗药品自 付比例参照南京市标准（附件一）执行。自付比例达 20%以上标准的药品必须按规定办理特 殊用药审批手续，不审批不予报销。输血费用个人自付比例为 20%。（十七）门诊、诊疗费和护理费报销的规定门诊处方按照急性病三天量、慢性病七天量、中药汤剂不超过七付，部分慢性病及某些特殊 疾病的口服药不超过 15 天量。每次就诊处方
14、报销上限 200 元（超额部分自付） 。诊疗费按每一门诊人次或每一住院床/日标准报销，最高可报销 3.5 元/日。护理费按每床每日等级标准报销，即一级护理 10 元/床/日、二级护理 8 元/床/日、三级护 理 6 元/床/日。气管切开护理、置管护理、特级护理、监护费等特殊护理按照 80%报销。（十八）住院床位费的报销规定在职人员、退休人员住院床位费最高可报 30 元/日，对不足限额的床位费按实报销。层流病 房床位费、监护病房床位费按现行物价标准执行，个人自付 20%报销。（十九）使用一次性医疗用品、材料的报销规定凡属治疗需要的一次性医疗用品、材料（如一次性注射器等）均属于公费医疗报销范围，凡
15、 属生活用的一次性用品、材料（如一次性脸盆、一次性床单等）均不属于公费医疗报销范围。（二十）使用进口（合资）一次性医用材料及一次性昂贵医用材料、植入介入性医用材料费 用的报销规定使用进口（合资）一次性医用材料，个人自付 60%；使用一次性昂贵医用材料、植入介入性 医用材料（同类型累计超过 200 元） ，个人自付 60%。（二十一）安装心脏起搏器、人工晶体的报销规定安装心脏起搏器（每只）报销限额 15000 元，人工晶体报销限额 1000 元/只。（二十二）冠状动脉搭桥术等心脏手术的报销规定冠状动脉造影、冠状动脉搭桥术、冠状动脉气囊扩张成型术、冠状动脉支架置入术、单瓣置 换术、双瓣置换术六项住
16、院医疗费用参照普通住院报销，不再实行限额限次报销。（二十三）器官移植的报销规定器官移植必须办理特殊治疗审批手续，按区公费办调查核实的费用，参照南京市公费医疗的 规定报销。（二十四）转诊的原则和规定因有特殊情况，需转诊到非本人定点医院或外地医院就诊时，由本人提出书面申请，经单位 签署意见，三级医院出具证明（医务处盖章） ，到区公费办审批后前往就诊，所发生的医疗 费按规定报销。未经批准所发生的医疗费用则不予报销。（二十五）长期居住外地人员报销医药费的规定需长期（指 2 个月以上）居住外地（国内）的人员，须由本人提出书面申请，经所属单位签 署意见后，报区公费办审批，处方可报销一月药量。（二十六）家庭病床的报销规定家庭病床的收治对象为：晚期癌症、各类瘫痪卧床病人、重度肝硬化腹水、骨折牵引期及慢 性病急性发作期等符合住院指征，但因某些困难，不能住院的患者。凡符合家庭病床收治条件的病人，必须办理审批手续。设床期间不得在其他医院就医开药（急诊除外） 。五 报销程序（二十七）门
