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1、自贡市第四人民医院自贡市第四人民医院 关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告关于开展抗菌药物临床应用专项整治活动自查报告 尊敬的各领导、各位专家：你们好！欢迎各位莅临我院进行抗菌药物临床应用专项整治活动的督导。现将我院抗菌药物临床应用专项整治活动的开展情况汇报如下：一、制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案；一、制定我院抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案；根据全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议、卫生部办公厅201156 号文件精神、省卫生厅四川省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案及市卫生局关于做好抗菌药物临床应用专项整治活动通知的要求，结合我院实际，制定了详细并具有可操作
2、性的自贡市第四人民医院 2011 年抗菌药物临床应用专项整治活动方案及自贡市第四人民医院落实抗菌药物临床应用专项整治活动目标的工作措施 。将活动方案及工作措施印发到各科室后，召开全院动员大会，刘建辉院长要求各科认真组织学习活动方案，积极采取措施，将抗菌药物使用率和使用强度控制在目标范围内。二、明确抗菌药物临床应用管理责任人及抗菌药物合理应用二、明确抗菌药物临床应用管理责任人及抗菌药物合理应用控控制指标；制指标；根据活动要求，明确了刘建辉院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人。成立了以刘建辉院长为组长的抗菌药物临床应用整治专项活动领导小组领导小组，负责领导医院抗菌药物临床应用专项整治活动，落实卫生
3、部和四川省卫生厅各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应用的各项指标。成立医院药事管理与药物治疗学委员会，医院药事管理与药物治疗学委员会，由刘建辉院长担任主任委员，负责贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施，在抗菌药物临床应用专项整治活动中发挥职能，做好相关工作。在动员大会上，院长刘建辉与各科室主任签订了责任书。要求各科室采取措施，到 2011 年底，我院力争达到以下控制目标：（一）住院患者抗菌药物使用率不超过 60%。（二）门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%。（三）抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下。（四）I 类切口手
4、术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。（五）住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30分钟至 2 小时。（六）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。（七）喹诺酮类药物临床使用得到进一步规范。三、组织全院临床医务人员及药剂人员进行抗菌药物临床应用三、组织全院临床医务人员及药剂人员进行抗菌药物临床应用整治活动方案培训；整治活动方案培训；医院组织全院临床医师及药师分 2 批次进行抗菌药物临床应用专项整治活动方案的培训，由杜冲副院长及质控办主任何明超对全院的临床医师、药师进行了为期 2 天的培训。杜冲副院长针对 I 类切口手术管理中的重点环节及抗菌药物使用的注意事项进
5、行了强调，何明超主任对抗菌药物专项整治活动的方案及措施、合理用药的考核标准与要求、合理用药日常考核办法与处罚进行了培训。培训采取重点讲解及实例分析为主，临床医师及药师参会人员达到 100%。四、修订四、修订自贡市第四人民医院抗菌药物分级管理制度自贡市第四人民医院抗菌药物分级管理制度 ，严格，严格限定抗菌药物使用权限；限定抗菌药物使用权限；在我院原有自贡市第四人民医院抗菌药物分级管理制度的基础上，结合本次活动的要求进一步明确了医院抗菌药物分级管理目录，并在培训会上做了强调工作。规定各级临床医师抗菌药物的处方权限如下：非限制使用类药物：具有抗菌药物处方权的住院医师依据诊断和患者病情处方。限制使用类
6、药物：具有抗菌药物处方权的主治医师。特殊使用类药物：具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师。越级使用管理：紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行。五五、严格医师和药师资质管理，明确各级医师使用抗菌药物的严格医师和药师资质管理，明确各级医师使用抗菌药物的权限。权限。组织对执业医师和药师开展抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。对未参加考试或未通过考试合格者，取消抗菌药物使用权限，直到考试合格并通过审查后方授予抗菌药物使用权限。各级医师使用抗菌药物的权限在活动方案上进行明确规
7、定，并在培训会上多次强调，抗菌药物使用资格证和调剂证上也有明确标示。六、落实抗菌药物处方点评制度，积极干预不合理用药情况。六、落实抗菌药物处方点评制度，积极干预不合理用药情况。根据我院活动方案要求，医院要组织感染、药学、临床专家等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，每个月对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，重点抽查感染科、外科、呼吸科等临床科室以及 I I 类切口手术病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超
8、常处方 3 次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现 2 次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。目前完成 8 月份处方、医嘱点评初筛工作，对存在疑点的处方及医嘱将提交医院专家组讨论，最终公示结果，并根据活动方案的要求针对医生及科室进行警告或通报批评，这项工作正在逐步进行中。七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。七、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。我院目前已经制定了方案定期开展抗菌药物临床应用监测，每月分析本院及临床各科室抗菌药物使用情况，分析评估抗菌药物使用适宜性、使用趋势，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上
9、居于前列且频繁超适应证、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。由于我院信息化建设尚未完善，目前只能手工统计我院临床专科的抗菌药物使用的 DDD 值。7 月-9 月的耐药物菌株监测情况为：检测出多重耐药菌 37 例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 1 例、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 10 例、产超广谱 -内酰胺酶细菌 7 例、多重耐药的鲍曼不动杆菌 19 例。其构成比分别为：2.7%、27.03% 、18.92%、51.35%。根据具体，情况采取了以下措施，并要求临床科室严格执行：1、单间隔离或同种病人在一起；2、严格床旁隔离；3、严格执行医务人员手卫
10、生规范；4、严格遵守无菌技术操作规程；5、加强环境的清洁和消毒；6、合理使用抗生素。八、建立细菌耐药预警机制，加强临床微生物标本检测和细菌八、建立细菌耐药预警机制，加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。耐药监测。医院要求根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施（院感科统计上报数据） ； 为加强临床微生物标本检测和细菌耐药检测，由院感科开展多重耐药菌的目标性监测，临床科室加强对接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率。根据监测
11、结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。医院每季度将对耐药菌监测结果进行分析，并以院感简讯的形式公布给临床医师，指导耐药菌株的患者治疗。九、公示不合理用药医师及抗菌药物使用量、金额；九、公示不合理用药医师及抗菌药物使用量、金额；根据处方、医嘱点评结果，对合理使用抗菌药物前 10 名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前 10 名的医师，在全院范围内进行通报，这项工作正在进行复核中。目前，已经分别对我院
12、 2011 年 7 月、8 月及 9 月抗菌药物使用量、金额情况排名前 10 位的品种在全院进行了公示。十、医疗机构抗菌药物临床应用相关信息和指标；十、医疗机构抗菌药物临床应用相关信息和指标； 医院根据要求，对抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额； 抗菌药物使用率、使用强度；I 类切口手术和介入治疗抗菌药物预 防使用率；门诊抗菌药物处方比例；接受抗菌药物治疗住院患者微 生物检验样本送检率的资料进行统计，结果如下（表五）；序号指标项目6 月7 月8 月1抗菌药物使用金额（按销售金额计，万元）236242177.72药品总金额（按含中药销售金额计，万元）9038989803抗菌药物销售金额占药品
13、销售总金额的比例（%）26.262718.14门诊患者抗菌药物处方比例（%）34.0330.5428.125住院患者抗菌药物处方比例（%）75.8874.972.36住院患者抗菌药物使用强度（DDD)66.973.14687类切口手术抗菌药物预防使用率（%）99.666.743.668介入治疗抗菌药物预防使用率（%）10086459外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时内的比例（%）8388.248510类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时的比例（%）26.844.1263.3811类切口手术预防使用抗菌药物人均用药天数（天）2.22.872.1712接
14、受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（%）37.946.7 注：由于信息系统的不完善，目前无法统计各临床科室抗菌药注：由于信息系统的不完善，目前无法统计各临床科室抗菌药物临床应用相关信息和指标情况。物临床应用相关信息和指标情况。十一、动方案的具体要求，我院开展整治活动后，目前取得的十一、动方案的具体要求，我院开展整治活动后，目前取得的成果如下：成果如下：1、目前抗菌药物使用率为 72.3%；开展前我院住院患者抗菌药物使用率高达 75.88%，个别科室高达 95%以上。采取以下措施控制使用率：严格掌握临床各科室预防性使用抗菌药物的指征，避免滥用抗菌药物。加强 I 类切口手术患者预防使用抗菌
15、药物的管理，减少使用抗菌药物的病例。闭合性骨折住院未采用手术治疗者（含四肢、锁骨、肋骨骨折） ，不得使用抗菌药物。2、患者抗菌药物门诊处方比例为 28.12%开展活动前我院门诊患者抗菌药物处方比例为 34%，急诊及各科室中收治的观察病例中滥用抗菌药物现象尤其突出，我院采取措施减低使用率。严格掌握临床科室预防性使用抗菌药物的指征，避免滥用抗菌药物。加强普通门诊、专科门诊、急诊及急诊观察室的管理，清理过度使用抗菌药物的专科及医师，强化处方点评制度的落实，重点清理急诊观察室病例抗菌素使用的管理，对滥用抗菌药物的典型案例进行通报及处罚。眼科、耳鼻喉科、皮肤科等门诊患者，凡是能够通过局部应用抗菌药物的治
16、疗的病例，不得采用口服或静脉用药。殊使用类药品，在门诊、急诊及急诊观察室不得使用。3、药物使用强度逐步降为 68DDD;（66.9DDD 是我院开展活动前将门诊和住院病人一起计算的数字，故较目前偏低。 ）开展活动前我院抗菌素使用强度为 73.14DDD，采取以下有力措施，逐步降低使用强度。具体措施：控制单次剂量；控制联合用药；控制用药时间。4、I 类切口手术患者及介入手术预防使用抗菌药物比例分别为43.66%和 45%；整治活动前我院 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例高达99.6%，仅有个别病例未用，介入治疗预防使用抗菌药物比例高达100%，采取强力措施降低使用率。经手术相关科室主任集体讨论后决定我院 I 类切口手术患者原则上不得预防性应用抗菌药物的手术类型。具体措施：1、做好术前准备，在手术每一个环节务必严格无菌操作，减少抗菌药物使用病例。2、确定了第一批 40 种 I 类切口手术原则上不得使用抗菌药物的手术目录。十二、抗菌药物临床应用专项整治活动中存在的问题；十二、抗菌药物临床应用专项整治活动中存在的问题
