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1、1创三级医院院长大查房第创三级医院院长大查房第三三轮临床护理组自查评分表轮临床护理组自查评分表 1 1 确立护理管理组织体系确立护理管理组织体系+ +护理人力资源管理护理人力资源管理（7070 分）分）日期： 病区： 检查人： 初查得分： 复查得分：评审标准评审标准评审要点评审要点分分 值值操作方法操作方法检查反馈检查反馈改进措施改进措施落实跟踪落实跟踪实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。实施护理人员分级管理，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临
2、床护理内涵及工作规范。（A A）1实施护理人员分级管理， 制定与落实护理岗位职责。 （2 分） 2护理人员知晓本部门、本 岗位的职责要求。 （2 分） 3护理工作规范并有效执行。 （1 分） 4科室能定期自查、分析、 整改。 （2 分）5分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效（3 分）10101查医院根据安徽省 医院护理岗位设置名录 （试行） 标准设置各护 理岗位情况；查阅护士 分级管理制度、岗位职 责文件。 2查 1 位科护士长、1 位护士长、1 位护士对岗 位的认知。 3查 1 位护士执行规范 情况。 4查科室执行规范检查 的记录。 5查科室护士分级与病 人管理有效结合情况， 通过分级管
3、理护理质量、 人员素质有提高的资料。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。（A A）1有护理常规和操作规范并 及时修订。 （1 分） 2对护理核心制度（分级护 理、查对、交接班、安全输 血等制度）和岗位职责有培 训、考核。 （2 分） 3相关护理人员掌握上述内 容并执行。 （2 分） 4护理单元对护理常规、操 作规程、护理核心制度落实 情况有自查、分析、反馈及 整改。 （1 分） 5主管部门履行监管职责， 有
4、定期检查、分析、反馈， 有改进措施。 （1 分）6 护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。 （3 分）10101抽查护理部近 5 年规 章制度和规范、标准的 制修订情况，体现责任 制整体护理和指南 要求。 2对分级护理、查对、 交接班、安全输血等制 度有培训、考核记录。 3查 2 位护士的执行或 知晓情况。 4查科室对护理常规、 操作规程、护理核心制 度落实情况记录。 5查护理部督查记录， 体现 PDCA 理念。 6 提供改进的总结数据， 有成效。护理单元有专1各护理单元有能体现专业10101查科室专科护理常规2科护理常规， 具有专业性、 适用性。 （A A）性和适用性的专科
5、护理常规。 （2 分）2护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。 （2 分）3在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。（2 分）4专科护理落实好。 （2 分）5对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。 （2 分）内容。2查 1 位护士对常规的掌握情况。3查常规补充、修改与完善情况。4根据常规查 1 位护士 落实情况，符合要求。5根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的 预
6、案。预案。有护理单元护 理人员人力配 置的依据和原 则。 （C C）1按照医院的规模合理配置 护理人员。 （1 分） 2护理人员分管患者护理级 别符合护理人员能级水平。 （1 分）3每位护理人员平均负责病人数10 人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 （3 分）5 51查人事处全院护士、 岗位设置及分布。 2查科室能级管理规定 和护士与病人的能级对 应是否符合。3查病房的排班，每个病房询问护士长、不同年限护士共 3 人对责任制分工方式和病情掌握情况。有各级护理管 理部门紧急护 理人力资源调 配的规定，有 执行的方案。 （C C）1各级护理管理部门有紧急 护理人力资源调配的规定， 有
7、执行方案。 （3 分）2相关护理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 （2 分）5 51查看人力调配方案、 调配记录、机动护士名 单及使用情况。2.查护理 1 位护理人员的知晓情况以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。根据收住患者 特点、护理等 级比例、床位 使用率，合理 配置人力资源。（C C）1护理人员人力资源配备与 医院的功能、任务及规模一 致：（1 分） 临床一线护理人员占护理人 员总数95%以上。 病房护理人员总数与实际床
8、 位比104。 床护比125。 手术室手术间与护理人员比 13。 2有护理岗位说明书，包括 工作任务和任职条件，有实 例可查。 （3 分）3护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。（1 分）5 51查阅护理人力资源配置方案，各科室的护士配置和加床时增加护士的配置方案；查科室配置情况;查、手术室护士的配比。2查护理岗位说明书及 履行情况。3查护士职称聘任相关制度及符合程度。3建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护理 人员的评优、晋升
9、、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。人员的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。建立基于护理 工作量、质量、 患者满意度、 护理难度及技 术要求的绩效 考核办法与评 优、晋升、薪 酬挂钩。 （A A）1有基于护理工作量、质量、 患者满意度、护理难度及技 术要求绩效考核方案。 （2 分）2绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。 （3 分）3绩效考核方案能够通过多 种途径方便护理人员查询， 知晓率80%。 （1 分）4绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 （1 分）5绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。 （3 分
10、）10101.查阅绩效考核制度或方案符合责任制整体护理模式要求。2.询问 3 位不同级别护士对绩效考核的认知与参与情况。3.通过调查问卷询问护 士对绩效考核的知晓途 径及知晓率4.查绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。5通过调查问卷询问护士绩效考核的满意程度。（暂口头了解）有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。有护理人员在 职继续教育培 训和考评。（A A）1有护理人员在职继续教育 培训与考评制度（2 分） 2有护理人员在职继续教育 计划，并有专职部门和专人 负责落实（2 分） 3培训与考评结合临床需求， 充分体现不同专
11、业、不同层 次护理人员的特点，并与评 优、晋升、薪酬挂钩。 （3 分）4制度完善、内容详实，效果明显。 （3 分）10101查阅近 3 年在职培训 工作计划与制度。 2分管教育人员职责和 实施计划情况。 3培训内容符合分层次 需要，查培训内容、花 名册、图片与被教育者 相符。4有培训效果评价，有效果提高数据。提高护理科研与教学水平。（C C）1开展护理新技术项目或市 级以上护理科研项目每年至 1 项。 （1 分） 2护理专业学术论文每年 CN 刊号不少于 2 篇。 （2 分） 3每年举办省级集中培训或 继教班至少 1 期。 （1 分） 4接受下级医院护理进修学 习。 （1 分）5 5根据项目核实提供的原始材料。注：各病区根据检查反馈内容在十日内 提出改进措施后将此表上交创建办或护 理部。 反馈人签名： 反馈时间：病区护士长签名： 时间：跟踪检查签名： 时间：
