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1、1*医院医院 二甲复评反馈情况整改意见二甲复评反馈情况整改意见一、医院管理一、医院管理 反馈情况：反馈情况：1.医院每年的工作总结应切实反衬反映当年工作计划的落实情况，衔接要紧密。责任部门：责任部门：院办室 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：结合医院计划，收集重点资料，按照年初计划的重点工作为主线进行年终总结， 要反映重点工作的落实情况并有支撑材料。反馈情况：反馈情况：2.医院应积极地向当地政府和民政部门争取医疗救济经费，以解决政府相关指 令性任务和三无人员救治的资金问题，更好地为当地人民群众服务。 责任部门：责任部门：院办室牵头、财务科配合 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：院办
2、室牵头、财务科配合。由院领导定期向分管县领导、卫生主管局、民政部门 集中汇报医院三无人员收治及欠费情况，争取专项资金及政策扶持。反馈情况：反馈情况：3.进一步加强核心制度学习和三基三严的培训工作。 责任部门：责任部门：医务科、护理部 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：加强核心制度的集中培训学习，并进行考试考核，加强日常核心制度执行和监 管。反馈情况：反馈情况：4.进一步加强新技术的动态管理工作，加强中间环节质量控制和管理，保证资 料的完全性，临床科室应有管理档案和专人管理。同时应有效果评估，质量控 制、疗效、费用追踪等情况和结论。 责任部门：责任部门：* 责任人：责任人：* 整改意见：整
3、改意见：严格按照医疗技术临床应用管理办法 （*医*号）关于新技术的申报、立 项、实施、中止及考核的要求对新技术进行管理，各临床、医技科室加强新技 术的管理资料保存及数据统计分析工作，医务科要定期进行监管督查。反馈情况：反馈情况：5.进一步完善手术分级管理和医师执业技术档案，建立四级手术以下外科医生 手术清单，加强医师定期临床能力考核、评价及其有效实施准入。 责任部门：责任部门：医务科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：严格按照*医院手术分级管理本办法（2011 年） （*医2011100 号） 、 *医院关于进行手术资格授权的通知 （*医2011103 号）进行手术及手 术准入管理，对手
4、术授权进行动态管理，各手术科室要成立定期考核小组，组 织考核并有考核资料、评价意见。反馈情况：反馈情况：6.医院伦理委员会的成员组成、管理制度和标准操作不规范。2责任部门：责任部门：科教科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：医院近期独立成立科教科，由*负责。由科教科牵头重新调整伦理委员会成员， 完善管理制度及操作标准并作好日常工作的资料保存。反馈情况：反馈情况：7.护理专业实习生建议归口护理部管理。 责任部门：责任部门：科教科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：医院近期独立成立科教科，由科教科统一管理医疗、护理的进修、实习生管理。反馈情况：反馈情况：8.医院专业技术人员参加继教覆盖
5、率未达到 100%，平均发表论文数达不到规定 要求。 责任部门：责任部门：科教科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：严格按照*医院继续医学教育管理办法 （*医2011*号） 、 *医院 学术论文管理办法 （*医2010*号）的相关要求，严格对我院在岗的专 业技术人员进行学分和学术论文的管理考核，严格奖惩。反馈情况：反馈情况：9.应根据医院科研工作规划，单独制定具体的医院年度科研工作计划，并予落 实，加强科研工作管理。 责任部门：责任部门：科教科 责任人：责任人：张志勇 整改意见：整改意见：按照*医院科研管理办法 （*医2010*号）的要求，鼓励全院医务人 员积极进行科研的申报、立项，加强
6、对在研项目的管理，积极进行成果申报， 争取年内获得科研成果奖励。反馈情况：反馈情况：10.应规范伦理委员会的管理制度和标准操作程序。 责任部门：责任部门：科教科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：医院近期独立成立科教科，由*负责。由科教科牵头重新调整伦理委员会成员， 完善管理制度及操作标准并作好日常工作的资料保存。反馈情况：反馈情况：11.医院未配备双电源。 责任部门：责任部门：总务科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：总务科按医院电源配置要求对我院各部门电源配置情况进行清理，能整改的立 即整改。对新医院建设规划进行审查，要求新医院电源配置必须符合要求并有 相关应急预案及具体措施。
7、反馈情况：反馈情况：12.医院未建立营养科，无营养专业人员，无营养食堂，未开展临床营养相关工 作。 责任部门：责任部门：营养科 责任人：责任人：*3整改意见：整改意见：由业务院长左华牵头，尽快引进、培养专业人员，搭建成立营养科并开展相关 工作。反馈情况：反馈情况：13.医院无消防预警系统，消防设备配备不足，如氧气仓库未配备灭火器，存在 安全隐患。 责任部门：责任部门：保卫科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：由保卫科牵头按照消防管理的相关规定对全院各部门、各部位消防设施设备进 行集中清理，对不符合要求的防水设施进行更换，不足的立即补充。反馈情况：反馈情况：14.医院每床单位面积达不到规定
8、要求。 责任部门：责任部门：总务科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：我院现有建筑面积、床位已经不能满足我县人民群众的救治需求，这个现状有 望在医院搬迁后得到解决。要求总务科对新医院的布局、业务用房面积进行严 格审查，必须达到 45 平方米/床位以上。反馈情况：反馈情况：15.医院每年开展全院医务人员医疗质量和医疗安全知识的培训次数和覆盖率均 不足。 责任部门：责任部门：医务科、护理部 责任人：责任人：* * 整改意见：整改意见：加强医疗质量和医疗安全知识的全员培训工作，制定培训方案及实施计划并形 成长效机制。反馈情况：反馈情况：16.医院应每年定期进行院内科间医疗服务安全分析、比较、评
9、价并有应用分析 结果和改进工作的记录。 责任部门：责任部门：质管科、护理部 责任人：责任人：* * 整改意见：整改意见：对各临床、医技科室的医疗、护理服务安全进行统计对比、分析及评价并提出 改进措施，要求制定近期完成该工作的计划并实施。反馈情况：反馈情况：17.医院应加强医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的管理，明确主管部门， 有规范地进行督查，有针对性地对存在的问题进行整改，要有措施与效果评价 的记录。 责任部门：责任部门：保卫科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：近期集中对放射科、检验科、病理科等使用部门的放射性物质、剧毒试剂等危 险物品管理情况进行督查，要求各使用部门要有管理资料、
10、处置、检查记录并 形成长效机制。反馈情况：反馈情况：18.医院应加强约束机制和监控制度的考核、检查、执行力度。 责任部门：责任部门：院办室 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：由院办公室督促各职能科室根据相关的职责、考核管理办法进行严格考核，加4大督查力度，制定近期集中督查计划并实施。反馈情况：反馈情况：19.进一步完善投诉处理流程，加强医患沟通培训工作。 责任部门：责任部门：党办 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：由党办牵头，医务科、护理部等职能部门配合，近期独立成立医院投诉管理办 公室负责医院投诉工作并对医院投诉流程进一步优化。反馈情况：反馈情况：20.应严格按照上级的规定和要求
11、，把医院的院务公开工作做得更完善、更透明。责任部门：责任部门：院办室 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：进一步深入理解相关规定和要求，完善院务公开不足之处。相求近期进行清理 并拿出改进措施。反馈情况：反馈情况：21.医院应持续改进各项服务流程，增加服务设施，加强预约挂号与诊疗服务工 作，增加更多的便民服务措施。 责任部门：责任部门：院办室、医务科、护理部、门诊办、急诊科 责任人：责任人：*、*、*、*、* 整改意见：整改意见：要求近期对相关服务流程、便民设施集中进行清理，对不合理流程进一步优化， 根据需要情况设置便民设施并提出具体措施。反馈情况：反馈情况：22.应不断地丰富医院的健康知识
12、宣传教育与方式与方法。 责任部门：责任部门：防保科、宣传科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：由防保科收集健康宣传资料，会同宣传科进行健康宣教。要求提出宣教计划并 丰富宣教方式与方法。二、执法管理二、执法管理 反馈情况：反馈情况：1.应进一步加强对诊疗科目的管理。须尽快申请妇女保健科和儿童保健科的执 业登记；无中西医结合科、小儿外科应注销该两科的执业登记；口腔科、中医 科、皮肤科无病区，须核准到门诊；肿瘤科、疼痛科为一级诊疗项目，应设立 独立的病区，配备相关医务人员及设施设备等；儿科、口腔科、中医科、皮肤 科、医学检验科、医学影像科均应核准到二级诊疗科目。 责任部门：责任部门：医务科 责
13、任人：责任人：* 整改意见：整改意见：根据医疗机构诊疗科目管理相关规定清理我院诊疗科目并进一步完善执业登记。反馈情况：反馈情况：2.加强全院新颁布法律法规培训，进一步提高医务人员依法执业意识。母婴保 健人员技术资格中的结扎手术并不包含安、取环手术，未经批准不得擅自开展 安、取环术；新生儿筛查应尽快与有资质的单位签定委托协议，产前筛查知情 同意书中应告知孕妇协议筛查的医疗机构。 责任部门：责任部门：医务科 责任人：责任人：*5整改意见：整改意见：组织法律法规学习，与有权部门联系手术资质问题，落实产前筛查委托协议及 在知情同意书中增加筛查机构告知。反馈情况：反馈情况：3.进一步规范诊疗行为。妇产科
14、门诊手术病历须完善，应包括手术知情同意书、 术前检验检查化验单、手术记录及术后随访记录等；开展笑气麻醉、无痛人流 应配备麻醉师并签署麻醉知情同意书，医患沟通记录中应有医生签名。 责任部门：责任部门：医务科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：加强妇产科门诊手术管理，无痛人流归口手术室管理。反馈情况：反馈情况：4.加强传染病相关知识的培训。个别医务人员对传染病相关知识不熟悉；各门 诊科室须严格执行传染病登记报告制度，应配备传染病登记报告本；发热门诊 和腹泻门诊布局不合理，在门、急诊应尽快设立预检分诊点。 责任部门：责任部门：防保科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：加强传染病相关知识培
15、训，完善报告制度及流程，规范发热门诊和腹泻门诊布 局，考查如何设立预检分诊点。反馈情况：反馈情况：5.加强对血压计、压力表等计量器具的强检管理。 责任部门：责任部门：设备科 责任人：责任人：李光平 整改意见：整改意见：尽快与质检部门联系，做好计量器具的强检计划。反馈情况：反馈情况：6.进一步落实血液透析接诊制度，完善血液透析患者实名制登记，制定职能部 门定期检查血透室的制度。血透机、透析粉、超滤器等医疗器械注册期限已超 过有效期，应尽快向厂家索取新证。 责任部门：责任部门：肾内科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：按照血液透析相关规范要求，完善透析患者实名制登记，在设备科的协助下向 厂家
16、索取新证。三、财务管理三、财务管理 反馈情况：反馈情况：1.建议成立财务科室创建管理考核小组，制定相应的工作制度及职责和考核细 则并有效实施，达到提高科室二级管理的目的。 责任部门：责任部门：财务科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：根据财务工作实际，建立相关组织，以提高科室二级管理效率。反馈情况：反馈情况：2.进一步加强职能部门共同参与科学合理的财务收支、预算的编制、论证、审 批、执行、分析和考核记录的落实。 责任部门：责任部门：财务科 责任人：责任人：* 整改意见：整改意见：与职能部门沟通，制定切实可行的方案，共同参与科学合理的财务收支、预算 的编制、论证、审批、执行、分析和考核记录的落实。6反馈情况：反馈情况：3.做好平常工作的记录及资料的收集、归类、整理、保存工作，使其支撑材料 更加有凭有据。 责任部门：责任部门：财务科 责任
