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1、申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：煤 矿 企 业安安 全全 生生 产产 许许 可可 证证延延 期期 申申 请请 书书企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样2填写说明1申请单位在安全生产许可证有效期内符合煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定，在许可证有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。2本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4申请延期安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、分公司），填写企业名称、企业情况和企业自我评估意见，不填写矿井名称、矿井情况栏
2、目的内容。5申请延期安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和矿井自我评估意见，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，企业名称和企业情况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。6企业或矿井申请延期安全生产许可证，应对照煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十二条规定的条件进行自我评估，填写自我评估意见，在结论一栏中填写合格或不合格。 7企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要 负责人签字”处签字。3名称主要负责人姓名地址邮政编码企 业 情 况原安全生产许可证编号名称主要负责人姓名地址邮政编码矿 井 情 况原安全生产许可证编号条件结论严格遵守有关安全生产的法律法规和煤矿企业安全 生产许可证实施办法 取得安全生产许可证后，加强日常安全生产管理，未 降低安全生产条件 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机 构的监督检查企业或 矿井申 请延期 自我评 估意见未发生死亡事故矿（井） 意见主要负责人（签字） 单位盖章年 月 日煤矿或 分公司 意见主要负责人（签字） 单位盖章年 月 日集团公司 矿务局 （公司） 意见主要负责人（签字） 单位盖章年 月 日
