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1、心律失常心律失常心律失常（cardiacarrhythmia）指心律起源部位、 心搏频率 与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱 ”或“ 心律不齐 ”等词的含义偏重于表示节律的失常，心律失常既包括节律又包括频率的异常，更为确切和恰当。正常心律起源于窦房结，频率 60次100 次/min （成人），比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和 心室，传导时间恒定 （成人 0.12 1.21 秒）；冲动经束支及其分支以及 浦肯野纤维 到达心室肌的传导时间也恒定（100 次/min ）而规则的常为窦性心动过速、室上性心动过速、 心房扑动 或房性心动过速伴21 房室传导，或室性心动过速。窦
2、性心动过速较少超过160 次/min ，心房扑动伴21 房室传导时 心室率 常固定在150 次 /min 左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动 或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多；慢而不规则者以心房颤动（ 洋地黄 治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音 强弱不等（大炮音），尤其是伴颈静脉搏动间断不规则增强（大炮波）的，提示房室分离，多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外，应使患者在平卧位有心电图监测下
3、进行，老年人慎用，有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦，一次按摩持续时间不超过5 秒，可使心房扑动的室率成倍下降，还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的或 V1导联记录。注意P和 QRS 波形态、 P-QRS关系、 PP 、PR与 RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时，找出P波与 QRS 波群的起源（选择、aVF、aVR 、V1 和 V5、V6导联）。 P 波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P 波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P 波。经上述方法有意识地在QRS 、ST和 T 波
4、中寻找但仍未见 P波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。发作间歇期体检应着重于有无高血压 、冠心病、 瓣膜病 、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、 超声心动图 、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影 等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。心律失常的并发症心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病 基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好；但QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易演变为多形性室性心
5、动过速或心室颤动 ，预后不佳；预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，除易引起严重血流动力改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好 。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命。房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差
6、。心律失常应该做哪些检查心电图(1) 体表心电图：是心律失常诊断的最主要手段。临床上采用12 导联心电图。可以从心脏的立体结构方面心律失常判断心律失常的性质和部位。然而12 导联心电图由于记录时间短，不容易描记到短暂心律失常的图形。所以临床上常常采用P 波清楚地导联 (、aVF和 V1 导联 ) 较长时间描记，便于捕捉心律失常。注意P和 QRS波形态、P-QRS关系、 PP、PR与 RR间期，判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时， 找出 P 波与 QRS波群的起源 ( 选择、 aVF、aVR 、 V1 和 V5、 V6 导联 )。P波不明显时， 可试加大电压或加快纸速，作 P 波较明显的
7、导联的长记录。 (2)食管心电图：可以清晰描记P 波，对 12 导联心电图P 波记录不清楚的患者，很容易获得P波信息，有助于正确诊断。(3) 心电图监测：为克服心电图描记时间短，捕捉心律失常困难的缺点，人们采用心电图监测的方法诊断心律失常。床边有线心电图监测：适用于危重患者。无线心电图监测：便于捕捉患者活动后心律失常。动态心电图 ：也称 Holter心电图，连续记录24h 或更长时间的心电图。它的出现解决了只靠普通心电图无法诊断的心律失常问题。通过24 小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发
8、作的心律失常。电话心电图：将心电图经过电话的途径传输到医院或监控中心，有助于了解患者工作和生活时的心律失常情况。(4) 体表 His 电图：采用心电的滤波和叠加等方法，记录到的His 电图，能帮助分析心房、His 束和心室电图的相互关系和顺序，辅助复杂心律失常的诊断。(5) 体表心电图标测：采用数十个体表电极同时记录心脏不同部位的心电图，便于分析心律失常的起源点以及传导顺序和速度的异常，尤其对异常通道的诊断有价值。 (6) 信号平均心电图(signal averaged ECG)又称高分辨体表心电图(high resolution body surface ECG)，可能在体表记录到标志心室肌
9、传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位 。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础，因而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险性相应增高。心脏电生理临床电生理研究是采用心脏导管记录心脏内各部位心电图，并且用脉冲电刺激不同部位心肌组织的一种心律失常心律失常研究方法。是有创性电生理检查目的是为了更好的了解正常和异常心脏电活动的情况，对复杂心律失常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制定治疗方案。这种方法可以十分准确地反应心脏电活动的起源和激动的传导顺序，对于临床诊断困难或用其他方法无法发现的心律失常有着非常重要的诊断和鉴别诊断价值。运动试验
10、运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物( 尤其是致心室内传导减慢的药物) 治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速，可能是药物致心律失常作用的表现。其他检查心室晚电位、心电图频谱分析、心室率变异分析、运动心电图和倾斜试验都有助于复杂或某些特殊心律失常的诊断。此外，超声心动图、 心脏 X线、ECT 、CT和 MRI 等对于器质性和非器质性心律失常的诊断有着不可低估的价值心律失常的辅助检查(1) 心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的或V1 导联记录。注意P和 QRS波形态、 P-QRS关系、 PP 、PR与 RR间期，
11、判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时，找出P波与 QRS波群的起源 (选择、 aVF、aVR、V1 和 V5、V6 导联 )。 P波不明显时，可试加大电压或加快纸速，作P波较明显的导联的长记录。必要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS 、ST 和 T 波中寻找但仍未见 P 波时，考虑有心房颤动、扑动，房室交接处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源，最后判断心律失常的性质。(2) 动态心电图通过24 小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。然而难以记录到不经
12、常发作的心律失常。(3) 有创性电生理检查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外，还能在心律失常发作间歇应用程序 电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能，诱发室上性和室性快速心律失常，确定心律失常起源部位，评价药物与非药物治疗效果，以及为手术、起搏或消融治疗提供必要的信息。(4) 信号平均心电图(signalaveragedECG)又称高分辨体表心电图(highresolutionbodysurfaceECG)，可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础，因而记录到心室晚电位的病人，其室性心动过速、心室颤动和猝死发生的危险
13、性相应增高。(5) 运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物( 尤其是致心室内传导减慢的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速，可能是药物致心律失常作用的表现。西医治疗病因治疗病因治疗 包括纠正心脏病理 改变、调整异常病理生理功能（如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经 张力改变等），以及去除导致心律失常发作的其它诱因（如电解质失调、药物不良副作用等）。药物治疗药物治疗缓慢心律失常一般选用增强心肌自律性 和（或）加速传导的药物，如拟交感神经药（异丙肾上腺素等）、迷走神经抑制药物（阿托品 ）或碱化剂（克分子乳酸钠 或碳酸氢钠）。治疗快速心律
14、失常则选用减慢传导和延长不应期的药物，如迷走神经兴奋剂 （新斯的明 、洋地黄制剂）、拟交感神经药间接兴奋迷走神经（甲氧明、苯福林）或抗心律失常药物。目前临床应用的抗心律失常药物目前临床应用的抗心律失常药物已有50 种以上，常按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类（Vaugham Williams法）。1第一类抗心律失常药物又称膜抑制剂。有膜稳定作用，能阻滞钠通道。抑制0 相去极化速率，并延缓复极过程。又根据其作用特点分为三组。a组对 0 相去极化与复极过程抑制均强。b组对 0 相去极化及复极的抑制作用均弱；c组明显抑制0 相去极化，对复极的抑制作用较弱。2 第二类抗心律失常药物即 肾上腺素 受体
15、阻滞剂， 其间接作用为-受体阻断作用，而直接作用系细胞膜效应。具有与第一类药物相似的作用机理。这类药物有：心得安 ，氨酰心安，美多心安，心得平 ，心得舒，心得静。3第三类抗心律失常药物系指延长动作电位间期药物，可能系通过肾上腺素能效应而起作用。具有延长动作电位间期和有效不应期的作用。其药物有： 溴苄铵 、乙胺碘呋酮。4第四类抗心律失常药物系钙通道阻滞剂。主要通过阻断钙离子内流而对慢反应心肌电活动超抑制作用。其药物有：异搏定 、硫氮艹卓酮、心可定等。5第五类抗心律失常药物即洋地黄类药物，其抗心律失常作用主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰、毒毛旋花子甙K+、地高辛 等。除以上五类
16、抗心律失常药物外，还有司巴丁、卡泊酸 、门冬氨酸钾镁、阿马灵、安地唑啉、常咯啉 、醋丁酰心安、心得宁等。非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经，心脏起搏器，电复律，电除颤 ，电消融，射频消融 和冷冻或 激光 消融以及手术治疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常，以低能量电流按预定频率有规律地刺激心房或心室，维持心脏活动；亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动，通过程序控制的单个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动，用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏，使正常和异常起搏点同时除极，恢复窦房结的最高起搏点。为了保证安全，利用患者心电图上的R波触发放电，避免易惹期除极发生心室颤动的可能，称为同步直流电复律，适用于心房扑动、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动 和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全，是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法，但并无预防发作的作用。晚近对严
