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1、1遵义市第五人民医院创建三级综合医院评审实施细则遵义市第五人民医院创建三级综合医院评审实施细则支撑资料目录支撑资料目录( (本目录适用于创建三级医院、三级乙等医院本目录适用于创建三级医院、三级乙等医院) )第三章第三章 患者安全患者安全一、确立查对制度，识别患者身份一、确立查对制度，识别患者身份标准、评审要点及必备资料标准、评审要点及必备资料3 31 11 1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。身份证号码、病历号等）管理。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.制定患者信息识别管
2、理制度及患者信息保密制度。2.有对就诊患者住院病历施行唯一标识管理的规定。【释义参考释义参考】唯一标识唯一标识: :若当地或医疗机构的信息系统能将医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等病人的相关信息、连接在医院的系统中，并能够直接提取，就可以选择其中的一个号码；若没有相关信息的链接，门诊就诊患者使用门诊号、住院患者使用住院号。医院应有对门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。3 31 12 2 在诊疗活动中，严格执行在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时使用姓名、年，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（龄两项核对患者身
3、份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.建立门诊就诊和住院患者的身份识别制度，并在全院范围内统一实施。2.制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食诊疗活动时患者身份确认制度、方法和程序。3.有对相关人员进行培训的资料，相关人员熟悉掌握上述制度和流程并履行相应职责。4.有医院主管部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。3 31 13 3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。流程）的患者识别措施，健全转
4、科交接登记制度。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.制定患者识别措施和转科交接制度。2.科室有转交接登记。3.有培训资料，相关人员熟练掌握流程。4.职能部门对上述工作进行督导、检查要有总结、反馈、有改进措施等资料。3 31 14 4 使用使用“腕带腕带”作为识别患者身份的标识，重点是作为识别患者身份的标识，重点是 ICUICU、新生儿科、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等
5、特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。床头卡）。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.对需使用“腕带作为识别身份标示的患者和科室建立相应的制度。2.职能部门对上述工作进行督导检查，有反馈、总结、有整改措施等资料。二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤23 32 21 1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.建立按规范开具完善的医嘱或处方相关制度。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，建立明确的澄清流程。3.
6、职能部门要有督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考释义参考】医嘱制度医嘱制度: :1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。2.每日查房后医嘱一般在上班后 2 小时内开出，要求层次分明，内容清楚；转抄和整理必须准确，不得涂改，如须更改或撤销时，临时医嘱应当用红笔填“取消”字样并签名及注明取消时间；长期医嘱应当在长期医嘱单上注明停止时间并签名；临时医嘱应向护士交代清楚，医嘱要按时执行、开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3.医行写出医嘱后，要复核一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报
7、告，不得盲目执行；因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理，口头医嘱只允许在抢救或手术中下达，口头医嘱下达后，护士须复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱；每项医嘱一般只能包含一个内容，严禁不看患者就开医嘱的草率行为。4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次；转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5.手术后允分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6.几需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，
8、护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。8.通过医院 HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格的授权体制与具体执行时间记录。（医院工作制度与人员岗位职责卫生部医管司 2010 年版）。3 32 22 2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.建立紧急情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2.建立口头医嘱补记记录簿。3.职能
9、部门要有督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考释义参考】根据卫生部医嘱制度制定医院下达口头医嘱制度与流程（同上）。3 32 23 3 接获非书面的患者接获非书面的患者“危急值危急值”或其他重要的检查（验）结果时，或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.建立临床危急值报告制度及流程，包括重要的检查（验）结果等报告资料。2.建立规范、
10、完整、准确记录患者识别信息，及时报告值班医生，有书面记录。33.医生接获临床危急值后追踪与处置，要求相关人员知晓危急值的流程，有书面危急值流程并正确执行。4.信息系统自动识别，提示危急值，向科室发出危急值报告，有醒目提示。5.职能部要有督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考释义参考】危急值危急值: :通常指某种检验、检查结果出现时，表明患者可能已处于危险边缘此时，如果临床医师能及时得到检查信息，迅速给予有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命；否则就有可能出现严重后果，危及患者安全甚至生命，这种有可能危及患者安全或生命的检查结果数值称为“危意值”(Criticall Values)。
11、三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3 33 31 1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。嘱。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.建立手术患者术前准备的相关管理制度并落实。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈等有效措施及资料。【释义参考释义参考】择期手术择期手术: :可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟病修补术等。外科学(第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社
12、出版)。手术安全核查制度手术安全核查制度: :一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方)，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。(一)麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完
13、整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。(二)手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。(三)患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。(四)三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不
14、得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由4手术室护护士与麻醉师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存。九、手代科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实手术安全核查制度卫办医政发201041 号。3 33 32 2 有手术部位识别标示制度与工作流程。有手术部位识别标示制度与工作流程。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.建立手术部位识别标
15、示相关制度与流程。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈等有效措施资料。3 33 33 3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程（）。）。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.建立“三步安全检查”，并正确记录。3.有手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施在次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。5.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求四
16、、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3 34 41 1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。负责部门负责部门责任人责任人/ /内审员内审员1.有根据医务人员手卫生规范建立手部卫生管理相关制度和实施规范。2.有为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.职能部有督导、检查、总结、反馈等有效措施和资料。【释义参考释义参考】手卫生设备和设施手卫生设备和设施: :主要包括洗手与手消毒及外科洗手与手消毒的设施与设备；手与手嘴毒设施与设备一般包括流动水洗手池、清洁剂、干手用品和速干手消毒剂，流动水洗手池配备的数量和开关方式在重点部门和普通病房不同，应符合相应要求;外科洗手与手
