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1、表 1-1 生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码所在市县成立时间占地面积 m2企业法人电 话通讯地址邮政编码填报单位名称填报单位负责人姓名电话安全责任人电 话行业管理部门行业管理部门负责人电话固定资产总值 万元年总收入 万元年利润 万元主要产品年产（储存或使用）量t职工总数生产经营活动类型1 生产 2 经营 3 使用 4 存储生产存储场所产权1 自有 2 租赁经济类型1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司 5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资 9 其它经济所在行业A 农、林、牧、渔业 B 采掘业 C 制造业 D 电力、煤气及水的生成和供应业 E 建
2、筑业 F 地质勘查业、水利管理业G 交通运输仓储业及邮电通信业 H 批发和零售贸易、餐饮业 I 金融保险业 J 房地产业 K 社会服务业 L 卫生、体育和社会福利业M 教育文化艺术及广电业 N 科学研究和综合技术服务业 O 国家机关政党机关和社会团体 P 其它行业主要危险品及最大存储量企业周边环境重大危险源编号单元名称申报等级详细地址（经度/纬度）是否涉及危险工艺，是则注明危险工艺名称采用的自动化安全控制系统填表人：_ 联系电话：_ 填表日期：_表 1-2 企事业单位应急救援组织机构表应急单位负责人姓名职务值班电话地址填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 1-3 企事业单位应急救援队伍表
3、区 域队伍类别1.自然灾害类 2.事故灾害类 3.公共卫生类 4 社会安全类队伍名称资源类型1 消防 2 公安 3 医疗 4 其他主要职责队伍规模主管部门联系人部署地点联系电话消防力量编 号消防单位全称联系电话上级主管单位联系电话手提电话消防单位负责人职务专业 住宅电话手提电话应急救援联系人职务专业 住宅电话消防队伍人数队伍类型处理事故类别报警电话装备情况装 备 名 称数 量规 格型 号保 管 负 责 人联 系 电 话填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 1-4 企事业单位应急救援物资表物资类别1 自然灾害类 2 事故灾害类 3 公共卫生类储备库名称主管单位储备物品储备规模储备地点联系电
4、话联系人填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 1-5 重大危险源监控措施表技术控制行为控制管理控制相关附件（附件上传）应急预案信息预案名称预案类别1.剧毒 2.爆炸 3.矿山 4.公共 5.交通 6.其他备 注内 容（附件上传）填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-1 危险化学品重大危险源辨识总表危险源编号： 单元名称：涉及物质物质名称实际储存量 qn（t）临界量 Qn（t）qnQnqnQn涉及主要设备存在区域地面性质物质类别环境温度空气密度kg/m3注意：存在区域处选择填写：1 贮罐区 2 库区 3 生产场所 4 压力管道 5 压力容器 6 锅炉地面性质处选择填写：1 草地
5、2 粗糙地面 3 平整地面 4 混凝土地面 5 平静的水面物质类别处选择填写：1 毒性物质 2 爆炸品 3 易燃物质 4 其他危险化学品填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-2 危险化学品的主要物化特性物质中文名称中文别名CAS.NO危规号UN 编号危险性类别分子式相对分子量主要用途外观性质主要成份闪点（）引燃温度（）沸点（）爆炸极限（%）相对密度（空气=1）相对密度（水=1）熔点（）饱和蒸汽压（KPa）最大爆炸压力（MPa）最小点火能（ml）燃烧热 J/kg燃烧速率 kg/(m2s)蒸发热 J/kg汽化热 J/kg定压比热J/(kg)定容比热 J/(kg)理化性质空气中的危险浓度值
6、溶解性侵入途径车间卫生标准（mg/m3）健康危害健康危害续表急救措施工程控制呼吸系统防护身体防护手防护眼防护防护措施其他燃烧燃烧性燃烧（分解）产物稳定性聚合危害危险特性禁忌物爆炸危险性灭火方法储运条件泄漏应急处理运输信息填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-3 贮罐区（贮罐）基本特征表编 号贮罐区名称具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤1 有 2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知经度纬
7、度贮罐序号贮罐名称贮罐形状1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐贮罐形式1 固定顶罐 2 浮顶罐安装形式1 地上 2 地下 3 半地下贮罐材质公称直径mm容积m3物质类别1 易燃液体 2 可燃气体 3 毒性物质物质特性贮存物质名称物质状态1 液态 2 气态 3 液、气共存日常最大贮存量m3 吨设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度实际工作温度设计使用年限年投产时间进料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车贮罐出料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-
8、4 库区（库）基本特征表编 号库区名称具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区库区占地面积m2库房个数危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知经 度纬度库房序号库房名称库房形式1 单层 2 多层 层数： 库房结构1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房 4 其他： 4 其他： 设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙1 有 2 无库房储存物品种类名称数量起爆器材t工业炸药t民用爆破器材爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t闪点28t 易燃液体 28闪点60t爆炸下限
9、10%t 可燃气体 爆炸下限10%t剧毒品kg有毒品kg毒性物质有害品t活性化学物质t填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-5 生产场所基本特征表单元名称单元编号具体位置危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知经 度纬 度固定资产总值所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4 居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区占地面积m2正常当班人数人单 元 内 危 险 物 质 量物质类别物质名称 现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-6
10、 压力管道基本特征表管道名称管道编号具体位置危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知经 度纬 度管道类别1 长输管道 2 公用管道 3 工业管道公称直径mm材 质壁 厚mm管道长度m输送距离km设计压力MPa工作压力MPa强度试验压力MPa 严密性试验压力MPa设计温度工作温度输送介质物质状态1 液态 2 气态 3 液、气共存物质类别1 有毒 2 可燃 3 易爆物质毒性程度1 无毒 2 有毒 3 高度 4 极度投用日期敷设方式1 架空 2 埋地防腐方式1 阴极保护 2 无阴极保护绝热方式1 绝热措施 2 无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）与管
11、道相联的调压站（箱）数量填表人：_ 联系电话：_ 填表日期：_表 2-7 压力容器基本特征表名 称编 号注册编号使用证编号类 别设计单位投用年月使用单位制造单位制造年月出厂编号具体位置危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知经 度纬度筒体封头内衬 材料内径mm设计压力/ MPa是否有安全阀1 有 2 无壁厚mm最高工作压力/ MPa是否有爆破片1 有 2 无高（长）mm设计温度/ 是否有紧急切断阀1 有 2 无容积m3操作条件介质/是否有压力表1 有 2 无有、无保温、绝热安全件是否有液面计1 有 2 无介质毒性程度1 无毒 2 中度危害 3 高度 4 极度安全状况 等级定期
12、检验情况备注注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。 填表人：_联系电话：_填表日期：_表 2-8 锅炉基本特征表锅炉型号锅炉名称编 号锅炉类别1 蒸汽锅炉 2 热水锅炉具体位置危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知经 度纬 度制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口温度额定出力t/h锅炉用途水处理方法备注（移装、检修、改造、事故记录）填表人：_ 联系电话： _ 填表日期：_表 2-9 煤矿（井工开采）基本特征
13、表矿井名称具体位置 危险等级1 一级 2 二级 3 三级 4 四级 5 未知 经度纬度邮政编码主要负责人联系电话 上级法人单位建矿日期设计能力万 t/年实际产量万 t/年煤的牌号剩余可采储量万 t从业人数固定资产万元年利润万元开拓方式1 立井 2 斜井 3 平峒 4 混合 通风方式1 中央并列 2 中央分列 3 两翼对角 4 分区对角 5 其它 反风方式1 反风道反风 2 主要通风机反转反风 3 备用主要通风机的无反风道反风 4 其他提升方式1 罐笼 2 箕斗井 3 串车 4 带式输送机 5 其它供电方式1 双回路 2 双电源 3 其它主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井开采深度m生产采区个数回采工作面个数掘进工作面个数工作面回采方式1 前进式 2 后退式采高m主要落煤方式1 机采 2 炮采 3 水采 4 风镐落煤 5 其它 主要支护型式1 液压支架 2 单体液压支柱 3 摩擦式金属支柱 4 其他 顶
