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12附件 1：创业孵化基地（市级创业孵化示范基地）认定申请表申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日名称地址登记注册机关主要负责人身份证号码办公电话性质（单选）机关 事业 国有企业 民营企业 民办非企业单位手机与场地提供方关系 （单选）自有 租赁 无偿使用 使用（租用）期限 （单选）永久 年服务团队 人数（人）运 营 管 理 机 构可提供服务 （可多选）创业培训（实训）与指导 孵化场地保障 商事业务代理 行政公共服务 项目展示对接 创新技术支持 其他 名称地址申请层级（单选）县（市、区）级 地市级 市级示范性 省级示范性 基地特色总建筑面积 （平方米）投入孵化面积 （平方米）运营时间 （年） 可孵化创业实体数量 （个）已入驻创业实 体数（个）入驻率 （%）基地内创业人员所办实体情况创 业 孵 化 基 地正常经营三个月以 上创业实体数（户）与员工签订劳动合 同的创业实体数 （户）近 2 年在孵创业实 体年均数量（户）近 2 年年均带 动就业人数 （人）13基地概况1415主管部门 或推荐单 位意见 （盖章）年 月 日县级人力 资源社会 保障部门 意见（盖章）年 月 日市人力资 源社会保 障部门、 财政部门 意见（盖章） （盖章） 年 月 日 年 月 日注：入驻率=（已入驻创业实体数量/可孵化创业实体数量）100%
