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1、教 学 设 计讲授课程：老年病学授课专业：临床本科授课年级： 2013 级授课教师：康善平临床医学院内科学教研室广西中医药大学教学设计所授课程老年病学 成蓓 曾尔亢 主编 科学出版社课程章节第十章神经系统疾病授课学时3 所属院、部临床医学院内科学教研室设计者康善平授课专业授课年级一、导言（引起学习动机，导入主题）本章节课程主要内容包括了老年人神经系统的病理生理变化，老年人神经系统疾病 （老年人脑血管疾病，包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、脑出血疾病；帕金森综合症，阿尔茨海默病）的病因病机、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗等内容；要求学生具备循环系统疾病的诊疗能力。以典型病例为线索贯穿整个课堂
2、，结合课前的微视频自学，以及多媒体多样的表现方法，课堂典型病例的讨论，使学生在理解的基础上掌握并运用知识，突出学生为主体，调动学生的积极性，注重综合素质的提高，培养学生的临床思维能力。教学中注重渗透感情教育，体现教书育人。二、学习目标 知识、技能（能力）、学习态度与价值观（情感） 1、教学目标： 知识目标：（1）熟悉老年人神经系统的病理生理变化，常见神经系统疾病的病因病机、临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗方案。（2）初步掌握老年人神经系统疾病的定位、定性诊断。（3）能够利用所学知识分析老年人神经系统疾病病例，并给出合理的治疗方案。（4）了解老年人循环系统疾病的用药及药物的药理特性。技能目标：（1
3、） 熟悉神经系统的体格检查、腰穿等技能操作。（2） 通过讲解药物治疗， 使得学生对各类药物特点有所掌握，针对不同患者能够合理选择用药。（3） 通过学习，使学生具备分析临床病例，制定合理治疗方案的能力；初步具备神经系统疾病的定位、定性诊断能力。（4） 通过多种教学方式，调动学生学习的主动性、积极性，培养学生临床思维能力。（5） 利用课下各种形式的互动，培养学生利用多种信息资源自主学习的能力。学习态度与价值观（情感）：（1） 通过讲解，让学生认识到神经系统疾病的重要性，端正学习态度，激发学习兴趣。（2） 通过现代不健康的生活方式，讲解病因病机，易于理解，并提倡健康生活方式。（3） 通过组织病例讨论
4、，即学即用，培养学生的临床思维能力，使学生认识到学好基础知识对临床工作的重要性。（4） 通过介绍神经系统疾病的热点及前沿发展，进行拓展性学习，激发学生学习兴趣，培养学生自主学习能力。2. 教学重点和难点重点：（1）老年人神经系统的病理生理变化。（2）老年人脑血管疾病、帕金森综合症、阿尔茨海默病的病因病机、临床表现、并发症、诊断、鉴别诊断及治疗。难点：（1）老年人神经系统的病理生理变化。（2）老年人神经系统疾病的定位、定性诊断。（3）老年人神经系统复杂的解剖结构。三、学情分析与教学预测1. 学情分析：（1）授课对象为临床医学本科大三学生，学生已学习过生理学、病理学、办理生理学、诊断学等课程，具备
5、扎实的基础理论知识，理解力强，有利于本课程的理解与学习；（2）老年人循环系统疾病是心血管内科常见病，发病率高，症状典型，学生有着浓厚的兴趣。（3）学生思想独立，对分析探讨临床案例的方法与能力有一定的基础；（4）老年人神经系统病理生理变化、解剖结构及定位定性较复杂，且相对枯燥、难懂；（5）现代信息技术发达，有助于学生课外自主学习，补充课堂的不足，充实自己的课外知识。2. 教学预测：（1）学生对老年人神经系统疾病的病理生理、病因病机、解剖结构等不易理解，但结合现代先进信息技术直观贴近现实的讲解，易于理解，并激发学习兴趣；（2）学生对与现实生活相关联的话题、临床病例以及先进的治疗方案可能感兴趣，丰富
6、这方面内容；（3）学生对于网络辅助学习兴趣浓厚，可提供相关网络平台，为学生自主学习提供条件。四、教学过程1. 参与式学习的教学环节设计（设计促进学习者主动学习、积极参与的教学活动）时间（分钟） 授课者的工作学习者的工作10 分钟2 8 5 5 2 10 一、老年人神经系统病理生理变化1老年人神经系统老化的解剖学、生化、生理特点；2 神经系统老年性形态学变化；3、神经系统老年性生物化学改变；4、神经系统老年性生理功能改变；5. 老年性神经系统疾病临床特征。二、老年人脑血管疾病1. 短暂性脑缺血发作（ 30）（1）病因： TIA 的病因目前还不完全清楚。（2）临床特点： 常有高血压、心脏病、糖尿病
7、等病史，发作突然，多于 5min 左右达高峰，历时 短暂，常为 5-20min。颈内动脉系统 TIA 的表现：最常见的是对侧单股元力或轻偏瘫，或伴对侧面部轻瘫，较特征的表现是病变侧单眼一过性黑朦或失明，对侧偏瘫 。椎- 基底动脉系统 TIA 的表现：发作频率较高的表现 : 阵发性眩晕，平衡失调。（3）诊断与鉴别诊断：诊断： 绝大多数TIA 患者就诊时症状已消失，所以其诊断主要根据病史。有特征表现者诊断不难，但确定病因十分重要。常见的病因有高血压、动脉粥样硬化、高脂血症及心脏病。鉴别诊断：主要与部分性癫痫、梅尼埃病相鉴别。4）治疗：病因治疗调整血压、控制糖尿病、高脂血症、治疗心脏病、纠正血液成分
8、异常；抗血小板聚集药； 抗凝药。2. 脑梗死（1）病因病理：脑动脉粥样硬化是脑血栓形成的最常见的病因；（2）临床表现：临床分型： 完全型、进展型、可逆性缺血性神经功能缺失；提前预习，课堂上做好笔记，了解老年人神经系统的病理生理变化。提前预习好，课堂上熟悉老年人脑血管疾病的病因病机， 主要临床表现，特征性的实验室检查， 临床诊断及鉴别诊断， 了解老年人脑血管疾病的治疗方法， 与老师积极互动，提出不清楚的地方，做好笔记。5 5 8 3 12 颈内动脉闭塞 : 交叉性视神经 - 偏瘫( 同侧眼黑朦或永久性视力障碍、对侧偏瘫 ) ；交叉性交感神经 - 偏瘫( 同侧 Horner征、对侧偏瘫 ) ；大脑
9、中动脉闭塞：1) 主干闭塞 : 三偏综合征， 2) 皮质支闭塞: 对侧偏瘫、偏身感觉障碍以面部及上股为重，3) 深穿支闭塞：对侧上下肢均等性偏瘫，对侧偏身感觉障碍。（3）实验室检查：头颅 CT ：起病 24 小时内脑 CT扫描图 像常无改变。 24-48 小时后可显示低密度梗死灶及其部位、范围和脑水肿的情况。（4）诊断与鉴别诊断：诊断：发病多在 50 岁以上；有动脉粥样硬化及高血压史或 TIA 史；常静态发病；局灶体征明显并持续 24 小时以上；脑 CT或 MRI发现梗死灶。鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变相鉴别。（5）治疗：1）急性期的治疗原则 : 超早期溶栓；增加侧支循环；消除脑
10、水肿；促进康复；防止复发。2）溶栓治疗。3）抗凝及抗血小板聚集治疗。4）脑保护药。 5）抗脑水肿药3. 脑出血（1）病因病理： 脑出血患者中， 80%-90% 有高血压病史，发生机制不明确 。（2）临床表现：壳核出血 : 表现为突发的病灶对侧的面瘫、舌瘫和肢体瘫；对侧偏身感觉减退或消失；对侧同向偏盲，主侧半球受损可有失语。丘脑出血 : 表现为突发病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍与5 5 5 偏盲的 “ 三偏综合征 “ 。脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、交叉瘫。小脑出血 : 表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈痛和共济失调、小脑性语言、眼球震颤，但无肢体瘫痪。脑叶出血 : 常表现为头痛、呕吐、脑膜
11、刺激征及出血脑叶的局灶定位体征。脑室出血 : 表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶定位体征。出血量大者，迅速昏迷、频繁呕吐、针尖样幢孔、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作等， 病情危重，多迅速死亡。（3）实验室检查：脑 CT 检查：为首选检查，能清楚、准确 地显示血肿部位、大小、形态，是否破入脑室，血肿周围有无水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等。MRI检查：MRI对急性期的幕上及小脑出血的价值不如CT ，对脑干出血优于CT 。有磁共振血管造影 (MRA)和数字减影血管造影(DSA)两种方法，适合于疑为脑血管畸形、动脉瘤及血管炎的患者，可以清楚显示异常血管和造影药外漏的破裂血管
12、及部位 。脑脊液检查：可发现脑压增高、脑脊液呈洗肉水样，此项检查不可作为常规。（4）诊断及检查诊断：诊断： 50 岁以上的高血压患者 ; 在活动或情绪激动时突然头痛、迅速偏瘫、感觉障碍、失语或昏迷，脑 CT 检查发现脑组织内高密度出血灶即可确诊。鉴别诊断：主要与脑梗死、蛛网膜下腔出血、某些全身性疾病: 如糖尿病、 尿毒症、药物中毒、 一 氧化碳中毒等相鉴别。（5）治疗：1）一般处理：原则上就地抢救。绝对卧床，保持环境安静3 5 2 5 2 8 及大小便通畅。严密观察幢孔、意识变化及血压、呼吸、心率等生命体征。2）降低颅内压、控制高血压。3）其他对症治疗，如止血、改善脑部代谢、并发症的处理等。4
13、）外科手术治疗：手术治疗的适应症。三、帕金森综合症1. 病因病机：本病的病因及发病机制十分复杂，至今尚未明确，认为与神经系统老化加速有关，氧化应激、兴奋性神经毒素、自身免疫异常、线粒体损伤及细胞凋亡等均可能与发病机制有关。2. 临床表现：震颤、肌强直、运动减少和姿势步态异常是临床上四个主要表现。临床分类：混合型，震颤型，强直型3. 诊断与鉴别诊断：诊断：诊断根据发病年龄和典型 PD 症状与体征，临床诊断不困难，尤其是脑脊液中多巴胶和( 或)HVA 含量减少，更有助于诊断。鉴别诊断：主要与发性震颤、继发性PDS 相鉴别。4. 治疗：1）药物治疗：抗胆碱能药物、金刚烷胺、多巴股替代疗法、 B 型单
14、股氧化酶抑制药、儿茶酣- 氧位 -甲基转移酶抑制剂2）外科治疗：包括神经核团毁损术、深部脑神经核刺激术。3）其他治疗：包括细胞移植治疗、基因治疗、康复治疗。四、老年性痴呆1. 病因病机：病因至今不明，认为与遗传因素、胆碱功能下降有关。2. 临床表现：课前提前熟悉帕金森综合症，了解帕金森综合症的病因病机，熟悉帕金森综合症的临床表现、 诊断及治疗方法，课堂上积极配合老师教学工作，做好课堂笔记。提前预习老年性痴呆这章节，了解老年性痴呆的发病机制，2 3 1）记忆障碍：首先近记忆力受损，刚做过的事或说过的话就不记得，逐渐远记忆力也受损，最终可严重到连其姓名、生日及家庭人口都完全遗忘，并常伴计算力减退。
15、2）行为异常：开始为幼稚笨拙，常进行无效劳动，以后为无目的的劳动。3）情感障碍：情感可变得幼稚或呈孩童样，易激惹。4）神经功能障碍。5）外貌改变。3. 诊断及鉴别诊断：1）诊断：根据好发年龄、缓慢进行性皮质性痴呆的临床特点、结合精神量表检查、 CT ，MRI或他，fMRI，PET及 SPECT的发现，诊断不难，但要排除其他的老年期痴呆。2）鉴别诊断：需与轻度认知障碍、血管性痴呆、帕金森痴呆相鉴别。4. 治疗：1）改善脑代谢药；2）作用于胆碱能的药物；3）其他治疗：如对症治疗、雌激素、康复治疗、中医药治疗等。临床表现， 诊断，鉴别诊断及治疗方案，课堂上积极与老师互动，参与病例讨论。2. 教学策略
16、与方法选择：老年人神经系统疾病是临床常见病、多发病，是教学的重点，但因其解剖结构复杂，内容抽象性，内容繁多， 理解起来比较吃力， 容易使学生丧失学习兴趣， 鉴于此，对于本章节内容，我做了如下设计：本课以“临床真实病例导入”的方法展开，并且将病例讲解贯穿授课整个过程，创设轻松、愉悦、有吸引力的教学氛围，使学生结合实际、带着问题学习，激发学生对老年病学神经系统疾病的学习兴趣，并锻炼将所学的理论知识联系实际临床应用的能力。本章节主要采用了启发式、探究式、提问式以及讲授式等教学方式，强调师生互动、生生互动，真实还原临床实际； 利用多种多媒体技术与板书相结合展现内容，通过预习、 引导、分析、讨论、讲解和归纳总结等过程实施课堂教学。课下则有网络学习、交流等教学策略。注重实现以学生为中心，教师为指导的教学方法实施教学。3. 板书设计 黑板（白板）设计；现代信息媒体设计；利用 PPT承载信息量大，微视频等，便于处理图片、利于内容的全面阐述、学生理解等特点，结合本章的内容制作符合学科特点的多媒体课件。五、教学效果
