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1、上海地区病历质量考核实施细则评价标准上海市病历质量管理质量控制中心 二一年前言随着医学科学的飞速发展和法制建设的不断完善，病历档案的重要价值日益凸显出来，病历档案不仅仅是病人的诊疗记录，而是科学 发展、社会进步的基础性资料和真实写照。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医务人员的合法权益。提高病历质 量， 加强病历档案管理是当前重要任务之一， 为加强病历质量的控制， 以专业角度来严格病历管理， 上海市病历质量管理质量控制中心 （以 下简称“质控中心” ）着手制定上海地区病历质量考核评价标准实施细则 （以下简称质控标准 ） 。质控标准是质量保证的基本，可行性是执行标准的关键，为此
2、“质控中心”在做好基础性工作的基础上，起草制定了质控标准 ， 在标准的制定中坚持以法律法规为依据，以简便、统一和可操作性为准则，由此保证质控标准的贯彻、实施。2009 年 6 月起， “质控中心”对全市二甲以上医院发放问卷调查；邀请市、区医疗事故鉴定部门专家和市、区法院法官座谈，就病历 质量的状况、问题和改进广泛听取意见，并于次月对全市二甲以上医院进行调研性督查，收集病历质量一手资料，在完成了大量基础工作 后， “质控中心”进行了病历质量现状分析，提出：坚持正确、改革滞后、创新办法、简化书写的质控标准起草原则。 “质控中心”组 织了病历质量标准起草小组，起草小组由各级各类各条线医院的临床专家和
3、管理专家组成，包括瑞金医院；中山医院；长征医院；市六医 院；市十医院；五官科医院；普陀区中心医院。在“质控中心”领导下起草质控标准 ，并征求市卫生局医政处；市卫生监督所；区卫 生局医政科；各大学医管处；市、区医疗事故中心；市、区级法院和部分二甲以上医院意见，进行修改完善。2010 年 2 月卫生部病历书写规范出台，起草小组依据病历书写规范再次对质控标准进行修订，并征求了各方意见。经“质控中心”专家委员会审议，一致通过质控标准 ，报上海市卫生局审定，同意从 2010 年起试行一年，在试行过程中希望得到各位同行们的意见、建议，以便质控标 准进一步完善，不断提高上海地区的病历质量和病历档案管理水平。
4、上海市病历质量管理质量控制中心2010 年 3 月 说明1.本病历质量考核评价标准包括门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院运行病历及终末病历五部分。本病历质量考核评价标准总分 1000 分，其中门 诊病历总分 100 分，急诊病历总分 100 分，急诊留观病历总分 200 分，住院运行病历及终末病历总分 600 分。2.每一项目内扣分采取累加的计分方式，扣分最多不超过本项目的分值。3. 终末病历质量评价具体方法如下：（1）将终末病历分值换算为百分制。（2）甲级病历90 分，乙级病历 76-90 分，丙级病历75 分。4对病历中严重不符合规范，而本表未涉及的，可说明理由直接扣分。5. 本版本为
5、 2010 年试行版。目录1.门诊病历质量12.急诊病历质量43.急诊留观病历质量74.住院运行病历及终末病历质量(手术科室)9 住院运行病历及终末病历质量(非手术科室)225.病历排序指导性意见331一门诊病历质量（100 分）编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准缺患者姓名；性别；出生年月日1 分/项缺药物过敏史2 分1一般项目10 分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药 物过敏史。每次就诊必须有就诊医院及日期；科别。 缺就诊医院；日期；科别1 分/项缺主诉10 分主诉描述欠准确2 分不能导出第一诊断2 分2主诉10 分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点 突出、简明扼要、能
6、导出第一诊断，原则上不用诊 断名词。 用诊断代替主诉2 分无现病史10 分与主诉不相关、不相符2 分未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程2 分 重点不突出、层次不分明、概念不明确、 运用术语不准确2 分 初诊须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起 始、演变、诊疗过程（包括他院诊治情况 及疗效） ；要求重点突出、层次分明、概 念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊 断内容。无所需的鉴别诊断内容2 分无现病史10 分未描述治疗后自觉症状、治疗效果2 分未描述重要检查结果2 分3现病史（选一项）10 分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别 诊断内容。 不能明确诊
7、断的无鉴别诊断内容2 分2编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准缺与本次疾病相关的既往史5 分缺重要药物过敏史3 分4既往史5 分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相 关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史）缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史1 分初诊须记录阳性体征和必要的阴性体征。缺阳性体征和必要的阴性体征10 分5查体（选一项）10 分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性 体征。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征10 分6辅助检查5 分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5 分处理与诊断不相关5 分未记录所开各种辅助检查项目3 分药品未记录药名、剂
8、量、总量、用法5 分未记录向病人交代的重要注意事项5 分7处理20 分处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药 品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间 及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交 代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明， 并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。未按规定书写抢救记录5 分缺诊断15 分 8诊断15 分诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊 断。诊断不规范或不全8 分无医师签名10 分 9医师签名10 分医生须签全名并盖章。 有医师签名但无法辨认5 分3编号项目分值基本要求
9、缺陷内容扣分标准修改不规范2 分10病历书写5 分字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹潦草，无法辨认3 分注：对于经接诊医生判断目前病情稳定，继续原用药的患者：无需参照以上标准，仅需写明“XX 病（代）配药，目 前病情稳定，维持原治疗方案”处理中写清“药品的药名、剂量、总量、用法，及相关处理内容” 。4二急诊病历质量（100 分）编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准缺患者姓名；性别；出生年月日1 分/项缺药物过敏史2 分缺就诊医院；科别1 分/项1一般项目1
10、0 分病历封面必须有患者姓名；性别；出生年月日；药 物过敏史。 每次就诊必须有就诊医院及就诊时间 （24 小时制，精确到分钟） ；科别。时间（未精确到分钟） ；3 分缺主诉10 分主诉描述欠准确2 分不能导出第一诊断2 分2主诉10 分病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点 突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊 断名词。用诊断代替主诉2 分无现病史10 分与主诉不相关、不相符2 分未能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程2 分重点不突出、层次不分明、概念不明确、 运用术语不准确2 分 初诊须与主诉相关、 相符； 能反映本次疾病起始、 演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗 效） ；要求
11、重点突出、层次分明、概念明确、 运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。无所需的鉴别诊断内容2 分无现病史10 分 未描述治疗后自觉症状、治疗效果2 分未描述重要检查结果2 分3现病史 （选一 项）10 分复诊须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果， 重 要检查结果， 不能明确诊断的需有鉴别诊断 内容。不能明确诊断的无鉴别诊断内容2 分5编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准缺与本次疾病相关的既往史5 分缺重要药物过敏史3 分4既往史5 分记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相 关的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史） 缺与疾病相关的个人史、婚育史、家族史1 分初诊须记录阳性体征和必要的阴性
12、体征；须记录 与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。缺阳性体征和必要的阴性体征；缺记录与 本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。10 分5查体 （选一 项）10 分复诊须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一 般情况。缺初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 缺记录与本次疾病相关的生命体征情况、 一般情况。10 分6辅助检查5 分须记录与本次疾病相关的辅助检查。未记录与本次疾病相关的辅助检查5 分处理与诊断不相关4 分未记录所开各种辅助检查项目2 分药品未记录药名、剂量、总量、用法4 分未记录向病人交代的重要注意事项5 分7处理20 分处理与诊断相关；记录
13、所开各种辅助检查项目；药 品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间 及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交 代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明， 并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明； 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书 写内容及要求执行。 未按规定书写抢救记录5 分缺诊断15 分 8诊断15 分诊断用语规范；对待查病例应列出可能性较大的诊 断。诊断不规范或不全8 分 6编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准无医师签名10 分9医师签名10 分医生须签全名并盖章。 有医师签名但无法辨认5 分修改不规范2 分10病历书写5 分字迹清晰，病历整洁，病历书写过程中出现
14、错字时， 应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹。字迹潦草，无法辨认3 分7三急诊留观病历质量（200 分）（注：急诊病房按急诊留观病历要求书写。 ）编号项目分值基本要求缺陷内容扣分标准缺一般项目10 分缺主诉10 分缺现病史10 分缺与本次疾病相关的既往史、个人史、婚 育史、家族史既往史 4 分； 余 2 分/项缺体格检查、专科检查10 分缺实验室检查、特殊检查10 分缺初步诊断10 分1留观记录80 分须包括一般项目(姓名、 性别、 年龄、 地址、 电话、 婚否、入院时间） 、主诉、现病史、与疾病相关 的既往
15、史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、 专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、 医师签名。缺医师签名10 分每次记录未精确到分钟10 分 （2 分/处）观察记录每 24 小时少于 1 次10 分 （2 分/处）急、危、重症未随时记录10 分 （2 分/处）会诊、转科、收入院、转院、自动出院等 情况无病程记录 （自动出院应有患者本人 或受委托人签字）会诊 4 分/次； 其余均 10 分未反映病情变化、检查结果、治疗经过及 疗效； 缺手术记录； 缺上级医生查房记录； 缺知情同意书20 分 （5 分/项）2病程记录60 分须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、治 疗经过及疗效；实行手术者应及时记录，注明手 术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况；上 级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均 应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动 出院均须有病程记录；病程记录每 24 小时不少 于 1 次，急、危、重症随时记录（所有记录均应 记录到分钟） ；记录向病人交代的重要注意事项。 按规定签
