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1、80 岁以上高龄患者围手术期并发症预防及处理复旦大学附属中山医院骨科陈峥嵘随着老龄化社会的不断逼近，需要进行骨科手术治疗的80 岁以上高龄患者越来越多。高龄患者身体一般较弱，合并症多， 重要器官储备功能及代偿能力有限，手术风险相对较大。我院从 2001 年 1 月起对 80 岁以上高龄患者采取术前评估，围手术期及时处理，效果良好。现将 1997 年 1 月至 2003 年 12 月对 80 岁以上高龄患者行骨科手术的284 例病例分为2组分析如下。临床资料与方法1、 一般资料本组共 284 例，年龄80 98 岁，平均87.2 岁，男 81 例，女 203 例。患者中合并心血管疾病者149 例
2、，合并呼吸系统疾病者44 例，合并糖尿病者51 例，合并其他疾病者13 例，同时合并2 种以上疾病者97 例。2、 疾病类型以 1997 年 1 月至 2000 年 12 月底前为第一组，共91 例，其中股骨颈骨折42 例（包括股骨颈骨折后股骨头坏死），股骨粗隆间骨折35 例，严重膝关节骨关节炎3 例，椎管狭窄4例，颈椎病3 例，腰椎滑脱2 例，膝关节清理术1 例，胫骨平台骨折1 例。 2001 年 1 月至2003 年 12 月底共 193例为第二组， 其中股骨颈骨折89 例 （包括股骨颈骨折后股骨头坏死），股骨粗隆间骨折67 例，严重膝关节骨关节炎13 例，椎管狭窄8 例，颈椎病 5 例，
3、髋关节翻修术 6 例，股骨干骨折3 例，肱骨骨折2 例。3、 术前评估 自 2001 年 1 月开始我们对80 岁以上高龄患者采取术前详细评估，围手术期严密监测及时处理的措施。 评价内容包括患者的术前一般情况如神志状况、活动能力等。 心血管功能评估，包括体格检查、EKG、胸片，必要时超声心动图检查，按Detsky 改良心血管评分系统评估呼吸系统功能评估，病史和肺功能检查最重要糖尿病情况，空腹血糖和餐后2小时血糖。4、 围手术期处理所有患者入院后常规行询问病史、详细体格检查，予常规抽血检查、胸片、心电图，必要时超声心动图、肺功能检查。明确糖尿病患者行HbAlc检查。术前评估后积极处理原发疾病，如
4、控制血压、血糖，术前安装临时起搏器等，尽量减少手术风险。术中与麻醉等相关科室紧密配合，严密检测各项指标，及时处理，同时尽量减少和手术和麻醉的创伤与时间。术后，尤其是术后48 小时内加强床旁监测生命体征，及时处理出现的情况。结果第一组中发生术后并发症9 例， 发生率 9.9，死亡 3 例，死亡率 3.3。死亡原因分别为肺部感染2 例，心力衰竭1 例。手术疗效分为3 级，术后生活自理和活动能力恢复至术前水平为优，接近术前水平，仍有一定自理能力为可，无自理能力，较术前明显减退为差。第一组中优74 例，占 81.3，可 13 例占 14.3，差 4 例占 4.4%。第二组发生术后并发症7例，发生率3.
5、2，死亡2 例死亡率1.0，死因分别为心力衰竭和肺部感染。术后疗效优165 例占 85.4，可 25 例占 13.0，差 3 例占 1.6。讨论随着社会的发展，人类预期寿命不断提高，2003 年，上海人的预期寿命已达到79.8 岁。由于 80 岁以上高龄患者在各种活动中容易被伤害，加之骨质疏松，受伤后发生骨折的几率相对高得多。如采取保守治疗，患者多因疼痛不愿或不能活动，容易发生肺炎、褥疮等并发症，重者甚至导致死亡。另一方面， 人们对生活质量要求增高，不少老年患者进行人工全膝关节置换，治疗椎管狭窄，颈椎病等。因此对高龄患者进行骨科手术是十分必要的。在手术疗效方面，两组的数据大致相当，并没有明显差
6、异。说明对于骨科手术本身，技术已较成熟， 。手术风险主要来自心血管系统疾病，呼吸系统疾病及糖尿病等，我们于2001年 1 月开始对80 岁以上高龄患者实行术前充分评估，围手术期严密监测，及时正确处理的措施。1、 术前评估1） 一般情况患者的术前一般情况如神志状况、活动能力等对评估手术风险相当重要。神志状况是最直观的观察指标，能在一定程度上反映患者的全身情况。活动能力可分为较好、中等、较差三类。活动基本不受限制为较好；能够骑自行车、 不停歇登3 层楼梯、 正常速度行走为一般；行走缓慢， 仅能生活自理， 如穿衣吃饭等为较差。尽管目前尚无量化标准来评估一般情况与手术风险的关系。但一般来说， 患者神志
7、不清、 生活不能够自理表明患者重要器官功能较差手术风险相对较大。本组 284 例患者中有老年痴呆患者2 例，脑梗后遗症1 例，术后均出现不同程度肺部感染。2） 心血管系统心血管系统疾病是老年患者围手术期发生意外的最重要原因。术前对心血管功能的评估相当重要。 首先应尽可能详尽地搜集病史资料，如平时一般情况，既往病史等，这一点即使在急诊情况下也不应忽视。其次正规地体格检查、EKG 、胸片常规进行。如患者有不明原因的胸痛、心悸、晕厥，应给予超声心动图检查。根据检查结果评估手术风险。手术禁忌症是不稳定和严重心绞痛，半年内发生过心肌梗死、不能控制的心力衰竭、严重的主动脉瓣狭窄、高度房室传导阻滞及严重的高
8、血压。其它危险因素包括半年前发生过心肌梗死、静脉压增高、 第三心音奔马律、频发早搏、 低氧血症及主动脉瓣狭窄等。对于 5 年内行冠状动脉搭桥手术或近2 年行冠状动脉造影基本正常的患者，手术风险较小， 术前一般不需要再行进一步的心功能评估。3）呼吸系统老年患者呼吸道纤毛粘液转运系统和局部免疫防御功能减弱，部分长期吸烟容易并发慢性呼吸道疾病。术前常规进行询问既往病史、体检和X 线检查。对于手术可能进入胸腔或肺功能可能异常的患者考虑肺功能检查。如患者因疾病原因不能进行肺功能检查，血气分析必须完成以初步估计呼吸系统功能。一般认为肥胖患者(BMI 30kg/m2)、有哮喘、慢性阻塞性呼吸道疾病病史以及体
9、检发现有哮鸣音、呼吸困难患者手术风险相对较大。肺功能检查结果 FEV10.5L ，FEV1/FVC40% ，FEF25 750.6L ，MVV （ pred）40 的患者，术后发生呼衰可能性较大。4）糖尿病80 岁以上患者中DM 发生率较高。更有不少NIDDM患者在相当长的时间内因无临床症状而不自知。因而术前常规血糖检测，包括空腹血糖和餐后2h 血糖。有些DM 患者空腹血糖正常而餐后2h 血糖升高， 单测空腹血糖容易漏诊。对于明确DM 病史者，常规行 HbAlc检查以进一步评估目前血糖控制情况，并确定是否存在慢性合并症和并发症。2、 围手术期处理1） 心血管系统既往有心肌梗死病史的患者，能够推
10、迟至心梗后6 月进行， 术后心电监护并行心肌酶谱监测， 以期早期发现，及时治疗。不稳定心绞痛患者应先行内科治疗，争取在病情平稳情况下手术。 血压控制较好的患者应继续服用降压药物直至手术当天，术后尽早恢复口服药物治疗。血压控制在170/90mmHg 即可，血压过低，有发生一过性脑缺血、心肌缺血等意外的危险。麻醉及手术可能会加重已有的心率失常，故术前应充分准备，术中心电监护。 对高度房室传导阻滞及严重的病窦综合症患者宜术前安置临时起搏器。心脏瓣膜病变中以主动脉瓣狭窄最危险， 术前应请相关科室会诊，必要时先进行瓣膜置换手术。心力衰竭的程度与手术死亡率密切相关，对心功能级以上者，手术风险极大，需权衡利
11、弊，慎重考虑。2） 呼吸系统一旦决定手术， 必须立即戒烟。 有研究表明， 术前戒烟数周将明显减少术后呼吸系统并发症的发生率。 术前评估提示手术风险较大的患者，如情况允许， 最好能在术前2 周采用内科综合性治疗， 改善肺功能状态，并在术中术后继续此类治疗。术前指导患者行胸部物理疗法，如深呼吸和激励性潮气量计（incentive spirometry ） 。此类练习最好每1 小时进行1 次。如患者咳嗽频繁或痰颜色改变，我们在术前应用抗生素控制炎症。既往存在呼吸系统疾病的患者， 围手术期延续以前治疗，不必中断。 近期使用过糖皮质激素的患者应考虑到肾上腺抑制的可能性，必要时增加激素剂量以激发出类似正常
12、的应激反应。全麻中应用的吸入性药物均对呼吸中枢有抑制作用，术后易出现严重缺氧、酸中毒， 故应尽可能选用对呼吸、循环影响较小的麻醉药物和方法。术后早期鼓励咳痰，深呼吸，给予拍背雾化、适度止痛，以减少肺感染、肺不张发生几率。术后呼吸监护十分重要，一旦氧饱和度低于90，需要立即给予氧疗，并分析低血氧原因，排除肺部合并症的可能性。围手术期期间， 必须保持呼吸道通畅，必要时可以使用纤支镜吸取呼吸道分泌物，此方法效果显著并可反复使用。3） 糖尿病术前控制血糖对于预后十分重要，急诊情况下， 即使仅推迟手术数小时来控制血糖也将会有助于降低手术风险。研究表明对于无糖尿病合并症的DM 患者，如果处理得当，其手术风
13、险将与非DM患者相似。术前理想血糖范围一般认为空腹BG8.0mmol/L ，餐后2h10mmol/L 左右。麻醉尽可能采用局麻或硬膜外麻醉，全麻对血糖影响较大，尽量避免。手术当日停用原治疗药物，术中监测血糖水平。采用静脉滴注胰岛素，胰岛素用量根据血糖水平调整，血糖最好控制在10mmol/L 以下。血糖控制不能过低，6mmol/L 以下需要警惕，如进一步下降， 需要暂时停用胰岛素。术后应继续监测血糖，并依据血糖监测结果，逐步停用胰岛素，直至恢复口服药物控制血糖。在采取以上措施以后，第二组中的病例数量明显增加，而术后并发症的发生率及死亡率均明显降低，表明以上措施能够减少手术风险，提高治疗效果。总之， 随着医疗技术的发展，高龄患者进行骨科手术，年龄本身不是问题。只要术前充分评估手术风险，掌握好手术适应症，围手术期采取正确有效的处理措施，必然会把高龄患者的手术风险降至最低限度。
