F第六章银屑病关节炎

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1、第六章 银屑病关节炎 银屑病关节炎（ Psoriatic arthritis,PsA）是一种与银屑病相关的炎性关 节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动 障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发、晚期可关 节强直，导致残废。约75%PsA 患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15% ， 皮疹出现在关节炎后者约10% 。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50 岁， 无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患病率为 0.1%，银屑病患者 约 5%-7% 发生关节炎。我国PsA患病率约为 1.23。 1. 临床表现 本病起病隐袭，约1

2、/3 呈急性发作，起病前常无诱因。 1.1 关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、 压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60% 类型间可相互 转化，合并存在。 1.1.1 单关节炎或少关节炎型：占 70% ，以手，足远端或近端指（趾）间关节 为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累, 分布不对称 , 因伴发远端和近端指（趾）间 关节滑膜炎和腱鞘炎 , 受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾）, 常伴有指（趾） 甲病变 , 约 1/31/2 此型患者可演变为多关节炎类型。 1.1.2 远端指间关节炎型：占 5%-10%, 病变累及远端指间关节 ,

3、为典型的 PsA, 通常与银屑病指甲病变相关。 1.1.3 残毁性关节炎型： 占 5%,是 PsA的严重类型 , 好发年龄为 20-30 岁, 受 累指, 掌, 跖骨可有骨溶解 , 指节为望远镜式的套叠状, 关节可强直 , 畸形. 常伴发 热和骶髂关节炎 , 皮肤病变严重。 1.1.4 对称性多关节炎型： 占 15%,病变以近端指（趾）间关节为主, 可累及 远端指（趾）间关节及大关节如腕, 肘, 膝和踝关节等。 1.1.5 脊柱关节病型约 5%,男性, 年龄大者多见 , 以脊柱和骶髂关节病变为主, 常为单侧 , 下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻, 脊柱炎表现为韧带骨赘形成, 严 重时可引起脊柱

4、融合 , 骶髂关节模糊 , 关节间隙狭窄甚至融合 , 可影响颈椎导致寰 椎和轴下不全脱位。 也有学者将 PsA分为三种类型 : 类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和 寡关节炎型； 类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；类似强直性脊柱炎的 以中轴关节病变为主 ( 脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎), 伴有或不伴有周围关节 病变的脊柱病型。 1.2 皮肤表现 根据银屑病的临床特征， 一般可分为寻常型、 脓疱型、关节病型及红皮病型四种 类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘，膝部位，呈散在或泛发分 布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发, 会阴, 臀, 脐等; 皮损表现为丘疹或斑块 , 园形或不规则形

5、 , 表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄 膜可见点状出血 (Auspitz征), 该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与 其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系, 仅 35% 二者相关。 1.3 指（趾）甲表现： 约 80%PsA 患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20% ， 因此指（趾）甲病变是 PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷，炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化， 其它有甲板增厚、 浑浊、色泽发乌或 有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。 有时形成匙形甲。 1.4 其

6、它表现 1.4.1 全身症状：少数有发热，体重减轻和贫血等 1.4.2 系统性损害： 7%-33% 患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和 干燥性角膜炎等； 20 个), 指甲脱离 , 变色, 增厚, 粗糙, 横嵴和甲下过度角化等。 指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 2.1.3 关节表现 累及一个或多个关节 , 以指关节、跖趾关节等手足小关节为主, 远端指间关节 最易受累 , 常不对称 , 关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 2.1.4 脊柱表现 脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 2.2 辅助检查 2.2.1 实验室检查 本病无特殊实验室检查，病情活动时血沉加快，C

7、反应蛋白增加， IgA、IgE 增高, 补体水平增高等；滑液呈非特异性反应, 白细胞轻度增加 , 以中性粒细胞为 主；类风湿因子阴性 , 少数患者可有低滴度的类风湿因子和抗核抗体。骶髂关节 和脊柱受累的患者中约半数患者HLA-B27阳性。 2.2.2 影像学检查 2.2.2.1 周围关节炎：周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指 (趾)骨远端有 骨质溶解、吸收而基底有骨质增生； 可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指 骨骨质增生，两者造成“铅笔帽(pencil-in-cup)”样畸形；或“望远镜”样畸 形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 2.2.2.2 中轴关节炎

8、：表现为不对称骶髂关节炎， 关节间隙模糊、 变窄、融合。 椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成，椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中 部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。 2.3 诊断依据 银屑病人有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分 PsA患者银屑病出现在关 节炎后 , 此类患者的诊断较困难 , 应注意临床和放射学线索 , 如银屑病家族史 , 寻 找隐蔽部位的银屑病变 , 注意受累关节部位 , 有无脊柱关节病等来作出诊断并排 除其它疾病。关于银屑病关节炎的诊断标准， 目前尚无统一， 较简单而实用的标准有Moll 和 Wright 的 PsA分类标准 (1) 至少有一个关节炎并持续3 个月以

9、上； (2) 至少有 银屑病皮损和 ( 或) 一个指（趾）甲上有20 个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； （3）血清 IgM 型 RF阴性(滴度 1：80)。 3. 鉴别诊断 3.1 类风湿关节炎：二者均有小关节炎 , 但 PsA有银屑病皮损和特殊指甲病 变、 指(趾)炎、附着点炎 , 常侵犯远端指间关节 , 类风湿因子阴性 , 特殊的 X表现 如笔帽样改变 , 部分患者有脊柱和骶髂关节病变, 而类风湿关节炎多为对称性小 关节炎 , 以近端指间关节和掌指关节, 腕关节受累常见 , 可有皮下结节 , 类风湿因 子阳性 ,X 线以关节侵蚀性改变为主。 3.2 强直性脊柱炎：侵犯脊柱的PsA ，脊柱和

10、骶髂关节病变不对称, 可为”跳 跃”式病变 , 发病常在年龄大的男性 , 症状较轻 , 有银屑病皮损和指甲改变, 而强 直性脊柱炎发病年龄较轻, 无皮肤、指甲病变 , 脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 3.3 骨性关节炎：二者均侵蚀远端指间关节, 但骨性关节炎无银屑病皮损和指 甲病变 , 可有赫伯登 (Heberden) 结节, 布夏尔 (Bouchard) 结节, 无 PsA的典型 X线 改变, 发病年龄多为 50 岁以上老年人。 4 治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏, 应兼顾治疗关节炎和银屑病皮 损, 制定的治疗方案应因人而异。 4.1 一般治疗 适当休息， 避免过度

11、疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激 性食物。 4.2 药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 4.2.1 非甾体抗炎药（ NSAIDs ） 适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但 对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用 1-2 周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠 加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的 患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反 应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃 疡

12、、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血 尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引 起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过 敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见 类风湿关节炎。 4.2.2 慢作用抗风湿药（ DMARDs） 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。 如单用一种 DMARDs 无效时也可联合 用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物。 4.2.2.1 甲氨蝶呤（ Methotrexate, MTX ）： 对皮损和关节炎均有效，可作为 首选药。可口服，肌注和静

13、注，开始7.5mg-25mg,每周一次，宜从小剂量开始。 病情控制后逐渐减量，维持量5-10mg每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、 腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制， 听力损害和肺间质病变。 也可引起流产、 畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。4.2.2.2 柳氮磺吡啶（ Sulfasalazine,SSZ）： 对外周关节炎有效。从小剂量 逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法： 每日 250-500mg开始，之后每周增加 500mg ，直至 2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g ，主要不良反应有恶心、 厌食、 消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少

14、，偶有白 细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 4.2.2.3 硫唑嘌呤（ Azathioprine,AZA ）： 对皮损也有效，常用剂量1-2mg/ 公斤/ 日，一般 100mg/日，维持量 50mg/日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制 （包括白细胞减少、 血小板减少、 贫血）、胃肠反应有恶心、 呕吐、可有肝损害、 胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期 查血常规和肝功能等。 4.2.2.4 环孢素 A(Cyclosporin A,CsA) FDA 已通过将其用于重症银屑病治疗, 对皮肤和关节型银屑病有效,FDA认为一年内维持治

15、疗 , 更长期使用对银屑病是 禁止的。常用量 3-5mg/公斤/ 日维持量是 2-3mg/公斤/ 日.CsA 的主要不良反应有 高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、 多毛等。不良反应的严重程度、 持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应 查血常规、血肌酐和血压等。 4.2.2.5来氟米特（Leflunomide,LEF ）：对于中、重度病人可用来氟米特， 20mg/ 日，治疗方法同类风湿关节炎， 主要不良反应有腹泻、 瘙痒、高血压、肝酶增高、 皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。服药期间应定期查血常规和肝功能。 4.2.3 依曲替酯：属芳香维甲酸类。开始0.75

16、-1mg/ 公斤/ 日，病情缓解后逐 渐减量，疗程 4-8 周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用 药期间注意肝功能及血脂等。 长期使用可使脊柱韧带钙化， 因此中轴病变应避免 使用。 4.2.4 糖皮质激素： 用于病情严重， 一般药物治疗不能控制时。 因不良反应大， 突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发， 因此一般不选用， 也不长 期使用。但也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并在DMARDs 起效 前起“桥梁”作用。 4.2.5 生物制剂：近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的 疗效，也可与 MTX 合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。注射用重 组人型肿瘤坏死因子受体- 抗体融合蛋白（ Etanercept ）：用于中、重度或其 它药物治疗疗效不佳的PsA患者，每次 25mg(12.5mg/Amp) 皮下注射，每周 2 次。 使用前应检查血常规、尿常规、肝肾功能、肝炎及结核等相关检查，应用过程中 也应定期检查。常见不良反应主要有注射部位的