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1、1第一章第一章 产科门诊一般医疗保健产科门诊一般医疗保健第一节第一节 产产 科科 门门 诊诊 常常 规规1.人员与职责人员与职责 产科门诊由住院部产科高年资医师坐诊，门诊护士长及护士负责各项日常工 作及管理。2.产科门诊工作内容产科门诊工作内容 产科门诊设有高危门诊、遗传咨询门诊、VIP 门诊、产前诊断、胎儿医学多学科会诊、新生儿游泳抚触中心、准妈妈俱乐部、孕妇大学等。3.检查时间检查时间 分产前检查、产前初诊、产前复诊和产后检查四个部分。(1)查尿 hCG(+)或 T-hCG30 IU/L,肯定妊娠诊断,并确定愿意继续妊娠、要求在本院产检并分娩者,进入产前检查。(2)完成产前检查者,进行产前
2、初诊检查,包括填写产科围保本、全面查体并核对预产期。(3)完成产前初诊者进入复诊阶段,正常情况下,妊娠 28 周以前每 4 周随诊一次,妊娠28-36 周期间每 2 周随诊一次,36 周以后至住院每周随诊一次。(4)产后检查在产后 42-50 天进行。4.产科高危门诊产科高危门诊 接受本地或外省市地区转诊的高度疑难和危重的孕产妇，必要时提出胎儿医学多学科会诊、遗传咨询门诊会诊、产前诊断的建议。根据情况针对性地纠正高危因素，必要时住院治疗，对难以矫治的高危妊娠，一律要求提前住院待产，及早确定分娩方法。加强对高危孕妇产后访视工作，产后 42 天到医院健康检查。5.产科遗传咨询门诊产科遗传咨询门诊
3、在为孕妇进行孕前检查或产前检查时，发现孕妇有下列情形之一者，提供遗传咨询服务：羊水过多或者过少者；超声胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形者；孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿者；有 2 次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡者；孕妇年龄35 周岁的；筛查结果异常者等。对需做染色体检查及基因诊断的患者，咨询医生必须认真做好术前检查、预约手术时间，与病人商谈中应说明所采用检测技术的局限性。6.胎儿医学多学科会诊胎儿医学多学科会诊 由产科、新生儿科、儿外各科、遗传咨询、实验室、超室及病理科等组成胎儿医学专家组，每周对产前筛查及诊断发现异常的病例组织
4、会诊。会诊由门诊产科医师根据孕妇情况提出建议及申请，孕妇同意并预约后，由产科门诊提前根据病人情况通知不同学科教授参加会诊。会诊时间为每周四下午 3 点开始。由胎儿医学专家组对疑难病例进行讨论，提出诊断、治疗意见，并对分娩方式提出建议或做出决定。7.产前诊断产前诊断 首先采集病史、进行体格检查、签署知情同意书、准确填写化验单及其病历档案资料。由熟练掌握产前诊断的技术专业医务人员实施手术。产前诊断报告发出后由产科门诊医师负责向病人解释并指导处理。8.宣教制度宣教制度 孕期进行两次产前宣教，第一次于产前初检查时，介绍孕妇须知并解答有关问题，第二次于妊娠 36 周左右进行，介绍产妇须知，如临产、分娩、
5、产褥以及新生儿护2理和喂养等问题。建议孕妇参加孕妇大学了解妊娠及分娩知识，建议妊娠糖尿病或孕前糖尿病患者听一次孕期营养指导课。第二节第二节 产产 前前 检检 查查一、概论一、概论1.根据目前我国孕期保健的现状建议产前检查孕周分别是：妊娠 6-13 周+6、14-19 周+6、20-24 周、24-28 周、30-32 周、33-36 周、37-41 周。有高危因素者，酌情增加次数。 2.查尿 hCG(+)或 T-hCG30 IU/L，肯定妊娠诊断，并确定愿意继续妊娠，要求在本院 产检并分娩者，进入产前检查。测量基础血压和体重。 3.仔细询问月经史、既往史、家族史。 4.对早孕有其他合并症者，应
6、请相关科室会诊，确定能否继续妊娠，并商讨妊娠过程 中的合并症处理。如不适宜继续妊娠，应将继续妊娠的风险向孕妇交待清楚，由其 在知情同意原则上决定是否中止妊娠。 5.在妊娠 11-13+6周左右做超声检查，测量胎儿 CRL 以核对孕周，测量 NT 值进行常见 染色体非整倍体的早孕超声筛查。NT3mm 者转诊至遗传咨询门诊。 6.妊娠 11-13+6周超声检查正常者，继续产前检查： 1)必查项目：血常规；尿常规；血型（ABO 和 Rh） ；肝功能；肾功能； 空腹血糖；HBsAg；梅毒螺旋体；HIV 筛查。 2)备查项目：HCV；抗 D 效价；75gOGTT（高危孕妇或有症状者） ；甲 状腺功能检测
7、；血清铁蛋白（血红蛋白3mm 应建议孕妇行胎儿染色乙肝五项，HCV，HIV，RPR 体核型，查绒毛，如染色体核型正常，孕 16-20 周应行超声检 查注意心脏及肾脏有无畸形；2.如 Rh(-)，参照“母儿血型不合”15-20+6周 唐氏筛查 参照“产前筛查及产前诊断”上述检查结果均正常，建档 1.第一次做全面体格检查2.第二次行 TCT 检查并测量骨盆 20-24 周 系统胎儿超声检查 1.如发现胎儿畸形，转产前咨询门诊2.预防性补充铁剂24-28 周 75g 糖耐量实验 参照“妊娠期血糖异常”30-32 周 血常规，二维超声系统筛查 1.注意有无贫血；2.超声检查估计胎儿体重，系统筛查如胎儿
8、34-36 周 阴试子培养和 NST 检查 如阴试子阳性，进行相应治疗后复查；如 NST 结果异常，及时收入院进一步检查38 周 超声检查估计胎儿体重，评估有无头盆不称，确定分娩方式40 周 超声检查测量 AFI，并行 NST 检查 羊水过少者或 NST 结果异常者收入院441 周 收入院引产第三节第三节 高危门诊高危门诊一、妊娠期高血压疾病一、妊娠期高血压疾病一一一慢性高血压慢性高血压 1.早孕期应请心内科会诊，评估能否继续妊娠。不宜妊娠者，应将继续妊娠的风险 向孕妇交待清楚，由其在知情同意原则上决定是否终止妊娠。 2.可以继续妊娠者，由心内科调整降压药剂量，并在心内科密切随诊。 3.注意休
9、息，低盐饮食。 4.妊娠 20 周之后密切监测血压、体重、尿蛋白情况，警惕慢性高血压合并子痫前期 的可能。发现异常情况及时收入院进一步治疗。 5.妊娠 28 周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。 6.妊娠 32 周之后酌情进行 NST 检查。 7.妊娠 32 周超声检查注意有无 FGR，注意监测脐动脉 S/D 值，发现异常情况者及时 收住院进一步治疗。 8.妊娠期高血压 24w-32w 至少每两周围保一次，32w 后至少每周 1 次。 （二）子痫前期（二）子痫前期 1.血压140/90mmHg、尿蛋白（+）者，收入院进行病情评估并制定治疗方案。轻度 子痫前期或病情稳定者可在门诊密切随诊。
10、2.密切观察血压、体重、尿蛋白情况，发现异常情况及时收入院进一步治疗。 3.注意休息，低盐饮食。 4.出现头痛、视物模糊、上腹痛、抽搐等情况应及时就诊。 5.妊娠 28 周之后每日行胎动计数，有异常者及时就诊。 6.妊娠 32 周之后酌情进行 NST 检查。 7.妊娠 32 周超声检查注意有无 FGR，注意监测脐动脉 S/D 值，发现异常情况者及时收 住院进一步治疗。 8. 病情稳定者择期收入院终止妊娠。二、多胎妊娠二、多胎妊娠1.在妊娠 8-12 周行超声检查，明确双胎的绒毛膜性，并根据绒毛膜性的结构向孕妇交 代双胎的风险，充分履行知情同意原则。 2.在妊娠 11-13+6周行超声检查，测定
11、各胎儿的 CRL 及 NT 值。NT 值异常者转产前咨 询门诊。 3.对于单绒毛膜性双羊膜囊性双胎者，至少每 4 周行一次超声检查以评估胎儿状况。 超声检查结果异常者转产前咨询门诊。 4.注意检测血压、体重和尿蛋白情况，及时发现和诊断子痫前期，并给予相应处理。 5.妊娠 28 周以后可以适当休息，预防早产。56.无特殊情况者，妊娠 36-37 周住院，择期行剖宫产。三、羊水过多三、羊水过多1.指病理性羊水积聚，任何孕周的羊水量2000ml，或大于相应孕周的第 95 百分位， 或足月时 AFI18cm。 2.相对羊水过多指 AFI18cm，绝对羊水过多指 AFI24cm. 3.行超声检查，除外胎
12、儿畸形和多胎妊娠。 4.排除孕妇糖尿病、母儿血型不合等病因。 5.轻度羊水过多通常无需处理，多采用期待疗法，等待自然临产或破膜。 6.呼吸困难、下腹疼痛、行动困难者，需要住院治疗。四、羊水过少四、羊水过少1.指羊水量少于 400ml，或足月时 AFI 小于 8.0cm、或 AFI 低于相应孕周的第 5 百分位。2.相对羊水过少指 AFI8cm，绝对羊水过少指 AFI5cm。胎儿尿量减少通常是导致羊 水过少的最终原因。 3.中孕期羊水过少 （1）产生原因以胎儿肾脏发育不全和泌尿道梗阻较为突出。 （2）各种原因的羊水过少均可导致肺发育不良。 （3）通常围产儿预后差。 （4）处理原则：首先明确羊水过
13、少的原因。 I详细询问孕妇的病史，有无胎膜早破的征象。 II检查是否发生胎膜早破，并留取阴试子培养。 III行针对性超声检查：测量羊水量，判断胎儿的解剖结构是否正常，主要包括 肾脏、膀胱、心脏，评估胎儿是否宫内生长受限。 4.晚孕期羊水过少 发现羊水过少应急诊入院行评估并针对性超声检查和 NST 检查。五、胎儿宫内生长受限（五、胎儿宫内生长受限（FGR）1.认真核对预产期。 2.常规产前检查发现孕妇宫高、腹围、体重不增长或增长缓慢者，应怀疑 FGR。 3.确诊 FGR 者，应收入院进一步诊治。 4.在门诊随诊的 FGR 患者，应酌情行 NST 检查，NST 结果异常者应收入院进一步诊 治。 5
14、.孕妇需要休息，左侧卧位，每日行胎动计数。 6.孕妇应适当增加营养，必要时看营养科门诊，由转科医生制定食谱。六、产前出血六、产前出血1.中孕期或晚孕期凡有阴道出血的孕妇应立即前往急诊就诊。 2.注意检查有无宫缩或宫壁压痛，胎心变化，明确有无宫颈糜烂、宫颈息肉、妊娠高 血压疾病等。 3.急查血常规、凝血和肝肾功能等化验检查。 4.行急诊超声检查，注意了解胎盘位置及有无胎盘后血肿。如发现胎盘低置或前置， 或出现胎盘后血肿，应收入院进一步诊治。 5.孕 28 周以后的孕妇应行胎心监护，注意胎心情况以及有无宫缩，如胎心异常或有宫 缩，则应收入院进一步诊治。66.如除外胎盘问题，应检查宫颈是否有糜烂或息
15、肉，除外宫颈原因导致的阴道出血。 7.仅少量出血、孕周尚小的前置胎盘孕妇，可在家卧床休息，定期随诊。嘱其每日行 胎动计数，如阴道出血多或胎动异常应及时就诊。七、母儿血型不合七、母儿血型不合1.夫妇双方均应检查血型及 Rh 因子。 2.孕妇为 Rh（-） ，丈夫为 Rh（+）者，每 4 周做一次 Coombs 试验，阳性者检查抗 D 抗体滴度，以估计新生儿溶血的可能性与严重性。 3.如间接 Coombs 试验均为阴性，可在孕 32 周左右注射抗 D 球蛋白一支。 4.应定期行超声检查，了解胎儿有无水肿、腹水，超声异常者应收入院进一步诊疗。 5.妊娠 28 周后每日行胎动计数，妊娠 32 周后酌情行 NST 检查。 6.妊娠 36 周左右向医务处申请，备 Rh（-）血。 7.择期收入院引产。八、妊娠合并心脏病八、妊娠合并心脏病1.早孕时应请心内科会诊，决定能否继续妊娠。 2.如可以继续妊娠，则应限盐、预防感冒、防治劳累及情绪激动。 3.每次检查均应注意有无早期心衰征象。 4.心脏病孕妇除了在产科密切随诊外，还应定期去心内科就诊，进行适宜的治疗和监 护。 5.有心衰征象者立即收入院。 6.心功能 I-II
