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1、第三十九章阑尾疾病第一节 解剖生理概要阑尾 (appendix)位于右骼窝部，外形呈t0i 状，长约5-10 cm ，直径 0. 5-0. 7 cm. 阑尾起于盲肠根部，附于盲 肠后内侧壁，三条结肠带的会合点。因此，沿盲肠的三条结肠带向顶端追踪可寻到阑尾基底部。其体表投影约在脐 与右骼前上棘连线中外1/3 交界处，称为麦氏点(McBurney 点)。麦氏点是选择阑尾手术切口的标记点。绝大多数阑 尾属腹膜内器官，其位置多变，由于阑尾基底部与盲肠的关系恒定，因此阑尾的位置也随盲肠的位置而变异，一般 在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔内，甚而越过中线至左侧。阑尾的解剖位置可以其基底部为中心，尤如
2、 时针在 360“ 范围内的任何位置。此点决定了病人临床症状及压痛部位的不同。阑尾尖端指向有六种类型(图 39-1):回肠前位，相当于0-3 点位，尖端指向左上。盆位，相当于3-v6 点位，尖端指向盆腔。盲肠后位，相当于912 点位，在盲肠后方、骼肌前，尖端向上，位于腹膜后。此种阑尾炎的临床体征轻，易误诊，手术显露及切除有一定难度。盲肠下位，相当于6-9 点，尖端向右下。 盲肠外侧位，相当于910 点，位于腹腔内，盲肠外侧。回肠后 位，相当于0-3 点， 但在回肠后方。 图 39-1 阑尾的解剖位置 图 39-2 阑尾的解剖1.回肠前位2.盆位 3.盲肠后位4.盲 回盲瓣 2.阑尾开口3.阑尾
3、肠下位 5.盲肠外侧位6.回肠后位4.淋巴组织5.阑尾腔阑尾为一管状器官，远端为盲端，近端开口于盲肠，位于回盲瓣卞方2-3 cm 处 (图 39-2).阑尾系膜为两层腹膜 包绕阑尾形成的一个三角形皱璧，其内含有血管、淋巴管和神经。阑尾系膜短于阑尾本身，这使阑尾蜷曲。阑尾系膜内的血管， 主要由阑尾动、 静脉组成， 经由回肠末端后方行于阑尾系膜的游离缘。阑尾动脉系回结肠动脉的分支， 是一种无侧支的终末动脉，当血运障碍时，易导致阑尾坏死。阑尾静脉与阑尾动脉伴行，最终回流人门静脉。当阑 尾炎症时，菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的淋巴管与系膜内血管伴行，引流到回结肠淋巴结。阑 尾的神经由交感
4、神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传人，由于其传人的脊髓节段在第10, 11 胸节，所以当急性阑尾炎 发病开始时，常表现为脐周的牵涉痛，属内脏性疼痛。阑尾的组织结构与结肠相似，阑尾粘膜由结肠上皮构成。粘膜上皮细胞能分泌少量粘液。粘膜和粘膜下层中含 有较丰富的淋巴组织。近年来证明阑尾是一个淋巴器官，参与 B 淋巴细胞的产生和成熟。阑尾的淋巴组织在出生后 就开始出现， 12-20 岁时达高峰期， 有 200 多个淋巴滤泡。 以后逐渐减少， 30 岁后滤泡明显减少，60 岁后完全消失。故切除成人的阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾类癌的组织学基础。第二节急性阑尾炎急性阑尾炎 (
5、acute appendicitis)是外科常见病， 是最多见的急腹症。Fitz (1886) 首先正确地描述本病的病史、临床 表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前，由于外科技术、麻醉、抗生素的应用及护理等方面 的进步，绝大多数病人能够早期就医、早期确诊、早期手术，收到良好的治疗效果。然而，临床医生仍时常在本病 的诊断或手术处理中遇到麻烦，因此强调认真对待每一个具体的病例，不可忽视。病因 1.阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。阑尾管腔阻塞的最常见原因是淋巴滤泡的明显增生，约占6000， 多见于年轻人。粪石也是阻塞的原因之一，约占350o。异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿
6、瘤等则是较少见的病 因。由于阑尾管腔细，开口狭小，系膜短使阑尾蜷曲，这些都是造成阑尾管腔易于阻塞的因素。阑尾管腔阻塞后阑 尾粘膜仍继续分泌粘液，腔内压力上升，血运发生障碍，使阑尾炎症加剧。2.细菌人侵由于阑尾管腔阻塞，细菌繁殖，分泌内毒素和外毒素，损伤粘膜上皮并使粘膜形成溃疡，细菌穿过 溃疡的粘膜进人阑尾肌层。阑尾壁间质压力升高，妨碍动脉血流，造成阑尾缺血，最终造成梗死和坏疽。致病菌多 为肠道内的各种革兰阴性杆菌和厌氧菌。临床病理分型根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为四种病理类型。 1.急性单纯性阑尾炎属轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于粘膜和粘膜下层。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血
7、 并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。镜下，阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和 出血点。临床症状和体征均较轻。2.急性化脓性阑尾炎亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎， 常由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显， 浆膜高度充血， 表面覆以纤维素性(脓性 )渗出物。镜下，阑尾粘膜的溃疡面加大并深达肌层和浆膜层，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎是一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓， 压力升高，阑尾壁血液循环障碍。穿孔部位多在阑尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染
8、继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。4.阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽或穿孔，如果此过程进展较慢，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形 成粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿(periappendicularabscess)。急性阑尾炎的转归有以下几种: 炎症消退 :一部分单纯性阑尾炎经及时药物治疗后炎症消退。大部分将转为慢性 阑尾炎，易复发。 炎症局限化 :化脓、坏疽或穿孔性阑尾炎被大网膜包裹粘连，炎症局限，形成阑尾周围脓肿。需用大量抗生素或中药治疗，治愈缓慢。炎症扩散 :阑尾炎症重，发展快，未予及时手术切除，又未能被大网包裹局 限，炎症扩散，发展为弥漫性腹膜炎、化脓性门静脉炎、感染性休克等。临
9、床诊断主要依靠病史、临床症状、体检所见和实验室检查。 1.症状(1)腹痛 :典型的腹痛发作始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(6-8 小时 )后转移并局限在右下腹。此过程的时间 长短取决于病变发展的程度和阑尾位置。约 70%-80%的病人具有这种典型的转移性腹痛的特点。部分病例发病开始 即出现右下腹痛。 不同类型的阑尾炎其腹痛也有差异，如单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛;化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛 和剧痛 ;坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛;穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹 痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也有区别，如盲肠后位阑尾炎疼痛在右侧腰部，盆位阑尾炎腹痛在耻
10、骨上区， 肝下区阑尾炎可引起右上腹痛，极少数左下腹部阑尾炎呈左下腹痛。(2)胃肠道症状 :发病早期可能有厌食，恶心、呕吐也可发生，但程度较轻。有的病例可能发生腹泻。盆腔位阑 尾炎， 炎症刺激直肠和膀胧，引起排便、 里急后重症状。 弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻，腹胀、 排气排便减少。(3)全身症状 :早期乏力。炎症重时出现中毒症状，心率增快，发热，达38 左右。阑尾穿孔时体温会更高，达 39 或 40 。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热和轻度黄疽。 2.体征(1)右下腹压痛 :是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点通常位于麦氏点(图 39-3)， 可随阑尾位置的变异而改变， 但压痛点始终在一个固
11、定的位置上。发病早期腹痛尚未转移至右下腹时，右下腹便可出现固定压痛。压痛的程度与病变的程度相关。老年人对压痛的反应较轻。当炎症加重，压痛的范围也随之扩大。当阑尾穿孔时，疼痛和压痛的 范围可波及全腹。但此时，仍以阑尾所在位置的压痛最明显。可用叩诊来检查，更为准确。也可嘱病人左侧卧位， 体检效果会更好。(2)腹膜刺激征象:反跳痛 (Blumberg 征)，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失等。这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防 卫性反应。提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。腹膜炎范围扩大，说明局部腹腔内有渗出或阑 尾穿孔。但是，在小儿、老人、孕妇、肥胖、虚弱者或盲肠后位阑尾炎时，腹膜刺激征象可不
12、明显。(3)右下腹包块 :如体检发现右下腹饱满，打及一压痛性包块，边界不清， 固定， 应考虑阑尾周围脓肿的诊断。 (4)可作为辅助诊断的其他体征: 1)结肠充气试验(Rovsing 征 ):病人仰卧位，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲 肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性。图 39-3 阑尾炎压痛点M: Morris 点 Mc, Mr Burney 点 L: Lenz 点 点线围成四边形为Rapp 压痛区2)腰大肌试验 (psoas征):病人左侧卧，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲 肠后位或腹膜后位。3)闭孔内肌试验(obturator 征
13、):病人仰卧位，使右髓和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳 性。提示阑尾靠近闭孔内肌。4)经肛门直肠指检:引起炎症阑尾所在位置压痛。压痛常在直肠右前方。当阑尾穿孔时直肠前壁压痛广泛。当形 成阑尾周围脓肿时，有时可触及痛性肿块。3.实验室检查大多数急性阑尾炎病人的白细胞计数和中性粒细胞比例增高。白细胞计数升高到(1020) X 109/L ， 可发生核左移。部分病人白细胞可无明显升高，多见于单纯性阑尾炎或老年病人。尿检查一般无阳性发现，如尿中 出现少数红细胞，说明炎性阑尾与输尿管或膀胧相靠近。明显血尿说明存在泌尿系统的原发病变。在 生育期有闭经史的女病人，应检查血清含HCG，以除
14、外产科情况。血清淀粉酶和脂肪酶 检查有助于除外急性胰腺炎。 4.影像学检查 腹部平片可见盲肠扩张和液气平面，偶尔可见钙化的粪石和异物影，可帮助诊断。OOB 超 检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿。螺旋 CT 扫描可获得与B 超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。 但是必须强调，这些特殊检查在急性阑尾炎的诊断中不是必需的，当诊断不肯定时可选择应用。在有条件的单位， 腹腔镜或后弯隆镜检查也可用于诊断急性阑尾炎并同时作阑尾切除术。鉴别诊断有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似，需与其鉴别。尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时 鉴别诊断则更难。有时需在剖腹探查术中才能鉴别清楚。需要与急性阑尾炎鉴别的
15、包括其他脏器病变引起的急性腹痛，以及一些非外科急腹症，常见的有: 1.胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转 移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体;征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板 状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X 线检查如发现隔下有游离气体，则有助于鉴别诊断。2.右侧输尿管结石多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显 压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B 超检查或X 线摄片在输尿管走行部位可呈 现结石阴影。3.妇产科疾病在育龄妇女中特别要注
16、意。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出 血的体征， 有停经史及阴道不规则出血史;检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后弯隆穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎， 下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛;腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛;伴发热及白细胞计数升高，常有脓性 白带，阴道后弯隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可打1 及有压痛性的肿块。B 超检查均有助于诊断和鉴别诊断。 4.急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童。往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广， 并可随体位变更。5.其他急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。胆道系统感 染性疾病，易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热，甚至出现黄疽，常有反复右上腹痛史。右侧肺炎、胸膜 炎时可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。此外，回盲部肿瘤、Crohn 病、美克耳 (M
