《第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调（吴肇汉）》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调（吴肇汉）（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 吴 肇 汉复旦大学附属中山医院,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义体液量（占体重） 男性：60 女性：50 新生儿：80 体液 细胞内液：占体重35 40 细胞外液：占体重20，其中 组织间液 15 血浆 5,概述（续）,无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液消化液 大量丢失，会使体液发生明显变化,概述（续）,离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子 Cl- HCO3-
2、蛋白质 HPO42+ 蛋白质血浆渗透压290310 mOsm / L,钠钾ATP酶作用示意图（维持细胞外高钠，细胞内高钾）,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,血容量、渗透压调节,体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量 肾素-醛固酮系统存在双重失调时 优先保持和恢复血容量,体液酸碱度（pH）,主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的调节作用肾的调节作用,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱 等渗性缺水（isotonic
3、 dehydration） 低渗性缺水（hypotonic dehydration） 高渗性缺水（hypertonic dehydration） 水中毒（water intoxication）其他电解质代谢异常或 钾 钙 镁 磷,等渗性缺水,急性缺水，混合性缺水外科常见 消化液急性大量丢失（瘘、吐）细胞外液（包括循环血量）迅速减少 容量不足、休克，代谢性碱中毒血Na+ 正常,等渗性缺水的治疗,消除病因平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt平衡液更合理（含Cl- 量，mmol / L） 生理盐水 154 平衡液 103 （血浆 100 6） 监测 P BP CVP PAWP,低渗性缺水,慢性缺水，继
4、发性缺水；失钠 缺水外科常见 长期胃肠减压引流；大创面渗液临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克血Na+ 降低,低渗性缺水的治疗,病因治疗含盐溶液、胶体液 iv gtt补钠的计算公式实用价值小 （血钠正常值血钠测得值） 体重（kg） 0.6（0.5）兼顾治疗 代谢性酸中毒：NaHCO3 ivgtt 低钾：尿量 40ml / h 之后,高渗性缺水,原发性缺水；缺水 失钠 外科常见 食管癌吞咽困难；大面积烧伤创面；大汗临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少血Na+ 升高；尿比重高,高渗性缺水的治疗,病因治疗葡萄糖溶液、等渗（低渗）液 iv gtt补液计算公式（m
5、l）实用价值小 （血钠测得值血钠正常值） 体重（kg） 4输液原则 当天给予 1 / 2 ，次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+,水中毒,稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多；肾功能不全；摄水过多 急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct;,水中毒的治疗,停止水分摄入利尿病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术,低钾血症 （hypokalemia）,血K+ 3.5 mmol / L常见原因 长期摄入不足 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变,低钾血症的治疗,病因
6、治疗静脉补钾三原则 浓度：（KCl） 3g / 1000ml 速度： 40 ml / h 之后再开始补钾伴休克者 予晶、胶体恢复血容量,高钾血症 （hyperkalemia）,血K+ 5.5 mmol / L常见原因 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出临床表现 神志改变 心率、心律变化 ECG改变 心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,高钾血症的治疗,停用含K+物质促K+转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt （葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素） iv gtt阳离子交换树脂；透析抗心
7、律失常 葡萄糖酸钙,低钙血症 （hypocalcemia）,血Ca2+ 3.0 mmol / L常见原因 甲状旁腺功能亢进（增生、肿瘤） 骨转移癌临床表现 神经肌肉症状 多发性病理性骨折,高钙血症的治疗,病因治疗 甲状旁腺亢进：手术切除骨转移 低钙饮食 降钙素,镁缺乏（magnesium deficiency）,常见原因 吸收障碍综合征 长期消化液丧失 长期无镁TPN 急性胰腺炎临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、Chvotic征诊断镁缺乏时，血Mg2+浓度不一定降低 “排除法” 镁负荷试验有诊断价值,镁缺乏的治疗,常伴有K+和Ca2+缺乏，可先予补充（排除法）MgCl2 、 iv
8、 gtt 正常需要量：0.25 mmol / kg.d 严重缺乏：1 mmol / kg.d （25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol ）控制iv速度 太快可致镁中毒，甚至心脏骤停！,镁过多（magnesium excess）,Mg2+ 3 mmol / L常见原因 肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗临床表现 乏力 腱反射消失 血压下降 心传导功能障碍,镁过多的治疗,停用含Mg2+物质10葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水透析,低磷血症 hypophosphatemia,无机磷（Pi）主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常见原因 急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下 酸中毒临床表现 继发性低钙血症,高磷血症的治疗,原发病治疗针对低钙血症治疗重症透析治疗,酸碱平衡,pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1调节机制 缓冲系统、肺、肾三大基本要素 pH HCO3- PaCO2,
