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1、第6章 外科水、电解质和酸碱平衡失调Fluid-electrolytes Disturbance and Acid-base Imbance in Surgery 吴 肇 汉复旦大学附属中山医院,概述,正常体液容量、渗透压、电解质重要意义体液量(占体重) 男性:60 女性:50 新生儿:80 体液 细胞内液:占体重35 40 细胞外液:占体重20,其中 组织间液 15 血浆 5,概述(续),无功能细胞外液对体液平衡作用小 结缔组织液 脑脊液 关节液 消化液消化液 大量丢失,会使体液发生明显变化,概述(续),离子成分 细胞外液 细胞内液 阳离子 Na+ K+ Mg2+阴离子 Cl- HCO3-
2、蛋白质 HPO42+ 蛋白质血浆渗透压290310 mOsm / L,钠钾ATP酶作用示意图(维持细胞外高钠,细胞内高钾),From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,血容量、渗透压调节,体液渗透压 下丘脑-垂体-抗利尿激素系统 血容量 肾素-醛固酮系统存在双重失调时 优先保持和恢复血容量,体液酸碱度(pH),主要的缓冲系统 HCO3- / H2CO3关键是两者的比值 HCO3- : H2CO3 24mmol/L : 1.2mmol / L = 20 : 1 = 7.4肺的调节作用肾的调节作用,体液代谢失调,水、钠代谢紊乱 等渗性缺水(isotonic
3、 dehydration) 低渗性缺水(hypotonic dehydration) 高渗性缺水(hypertonic dehydration) 水中毒(water intoxication)其他电解质代谢异常或 钾 钙 镁 磷,等渗性缺水,急性缺水,混合性缺水外科常见 消化液急性大量丢失(瘘、吐)细胞外液(包括循环血量)迅速减少 容量不足、休克,代谢性碱中毒血Na+ 正常,等渗性缺水的治疗,消除病因平衡盐溶液、等渗盐水 iv gtt平衡液更合理(含Cl- 量,mmol / L) 生理盐水 154 平衡液 103 (血浆 100 6) 监测 P BP CVP PAWP,低渗性缺水,慢性缺水,继
4、发性缺水;失钠 缺水外科常见 长期胃肠减压引流;大创面渗液临床表现随缺水程度加重而显著 神经精神症状、容量不足、休克血Na+ 降低,低渗性缺水的治疗,病因治疗含盐溶液、胶体液 iv gtt补钠的计算公式实用价值小 (血钠正常值血钠测得值) 体重(kg) 0.6(0.5)兼顾治疗 代谢性酸中毒:NaHCO3 ivgtt 低钾:尿量 40ml / h 之后,高渗性缺水,原发性缺水;缺水 失钠 外科常见 食管癌吞咽困难;大面积烧伤创面;大汗临床表现随缺水程度加重而显著 口渴、神经精神症状、尿少血Na+ 升高;尿比重高,高渗性缺水的治疗,病因治疗葡萄糖溶液、等渗(低渗)液 iv gtt补液计算公式(m
5、l)实用价值小 (血钠测得值血钠正常值) 体重(kg) 4输液原则 当天给予 1 / 2 ,次日再补 后阶段仍需适量补充 Na+ 及 K+,水中毒,稀释性低血钠 抗利尿激素分泌过多;肾功能不全;摄水过多 急性水中毒的表现 脑细胞肿胀、颅内压升高所致各值均降低 RBC; Hb; Hct;,水中毒的治疗,停止水分摄入利尿病因治疗 疼痛 失血 抗利尿激素分泌 休克 大手术,低钾血症 (hypokalemia),血K+ 3.5 mmol / L常见原因 长期摄入不足 利尿剂 肾衰 长期静脉输液中不含K+ K+向细胞内转移临床表现 厌食、腹胀、肠蠕动、心传导阻滞、碱中毒 ECG改变,低钾血症的治疗,病因
6、治疗静脉补钾三原则 浓度:(KCl) 3g / 1000ml 速度: 40 ml / h 之后再开始补钾伴休克者 予晶、胶体恢复血容量,高钾血症 (hyperkalemia),血K+ 5.5 mmol / L常见原因 摄入过多 肾衰 细胞内K+移出临床表现 神志改变 心率、心律变化 ECG改变 心搏骤停,高钾血症典型ECG改变,From Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed,高钾血症的治疗,停用含K+物质促K+转入细胞内 NaHCO3 葡萄糖 + 胰岛素 iv gtt (葡萄糖酸钙 + 乳酸钠 + 葡萄糖 + 胰岛素) iv gtt阳离子交换树脂;透析抗心
7、律失常 葡萄糖酸钙,低钙血症 (hypocalcemia),血Ca2+ 3.0 mmol / L常见原因 甲状旁腺功能亢进(增生、肿瘤) 骨转移癌临床表现 神经肌肉症状 多发性病理性骨折,高钙血症的治疗,病因治疗 甲状旁腺亢进:手术切除骨转移 低钙饮食 降钙素,镁缺乏(magnesium deficiency),常见原因 吸收障碍综合征 长期消化液丧失 长期无镁TPN 急性胰腺炎临床表现 神经肌肉、中枢神经功能亢进 手足抽搐、Chvotic征诊断镁缺乏时,血Mg2+浓度不一定降低 “排除法” 镁负荷试验有诊断价值,镁缺乏的治疗,常伴有K+和Ca2+缺乏,可先予补充(排除法)MgCl2 、 iv
8、 gtt 正常需要量:0.25 mmol / kg.d 严重缺乏:1 mmol / kg.d (25 MgSO4 1 ml = Mg2+ 1 mmol )控制iv速度 太快可致镁中毒,甚至心脏骤停!,镁过多(magnesium excess),Mg2+ 3 mmol / L常见原因 肾功能不全 子痫时用硫酸镁治疗临床表现 乏力 腱反射消失 血压下降 心传导功能障碍,镁过多的治疗,停用含Mg2+物质10葡萄糖酸钙 10 20 ml iv gtt 纠正酸中毒、缺水透析,低磷血症 hypophosphatemia,无机磷(Pi)主要是 HPO42- 及H2PO4-血Pi 1.62 mmol / L常见原因 急性肾衰竭 甲状旁腺功能低下 酸中毒临床表现 继发性低钙血症,高磷血症的治疗,原发病治疗针对低钙血症治疗重症透析治疗,酸碱平衡,pH7.35 7.45Henderson Hasselbach 方程式 HCO3 24 20pH = 6.1+log = 6.1+log = 6.1+log =7.40 (0.03PaCO2) 0.0340 1调节机制 缓冲系统、肺、肾三大基本要素 pH HCO3- PaCO2,