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1、监 利 县 中 医 院入入 院院 记记 录录住住 院院 号：号：姓名：姓名：张万佰性别：性别：男男年龄：年龄：45y民族：民族：汉婚况：婚况：已职业：职业：无出生地：出生地： 监利病史陈述者：病史陈述者： 本人工作单位：工作单位： 无住址：住址：监利发病节气：发病节气： 清明 入院时间：入院时间：2013.4.18 记录日期：记录日期：2013.4.18主诉：主诉：右前臂疼痛活动受限 3h。现病史：现病史： 患者 3h 前因外伤致右前臂疼痛活动受限，遂到我院就诊，门诊拍 X 光片示：右 尺桡骨双骨折，门诊以“右尺桡骨双骨折”收入院。入院症见：右前臂疼痛活动 受限，纳可，夜寐欠安，二便调。既往史
2、：既往史： 既往 有“尿毒症 ”病史，一直坚持 透析 治疗，现暂无特殊不适；否认 心脏病史，否认肝炎、结核等传染病史。个人史：个人史： 出生于原籍，生活条件一般，无外地久居史，无传染病疫区接触史，无烟酒等不 良嗜好。过敏史：过敏史：无食物、药物过敏史。婚育史：婚育史：适龄结婚，家人体健。家庭史：家庭史：无家族遗传病史。以上病史记录已经陈述者同意。以上病史记录已经陈述者同意。 陈述者签名：陈述者签名： 日期：日期：姓名：姓名： 张万佰住院号：住院号：体体 格格 检检 查查T T：36.8P P：80次/分 R R： 20次/分BPBP：200/100mmHg患者发育正常，营养中等，面容自如，自动
3、体位，步入病房，神志清楚，精神良好， 查体合作，对答切题，全身皮肤粘膜无黄染、未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻腔通 畅，鼻中隔居中，各鼻副区无压痛。口唇无紫绀，咽部无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大。 颈静脉无怒张，颈部无抵抗，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸 运动度一致，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动 位置及范围正常，心包无摩擦音，心界无扩大，心率 80 次/分，心率齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。腹部平，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾
4、区无叩 击痛，腹部叩诊无移动性浊音，肠鸣音正常。脊柱及四肢见专科检查，神经系统生理反射 存在，病理反射未引出。 舌质淡红，苔薄白，脉弦数。专科检查：专科检查：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常 活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。辅助检查：辅助检查：X 光片示：右尺桡骨双骨折中医诊断：中医诊断：右尺桡骨双骨折风寒湿阻入院诊断：入院诊断：西医诊断：西医诊断：右尺桡骨双骨折记录医师签名：审阅医师签名：病程记录 姓名姓名 张万佰张万佰 年龄年龄 45 岁岁 床号床号 29 床床 住院号住院号 首次病程记录2013-4-18 15:30 患者，张万
5、佰，男，45 岁，因“右前臂疼痛活动受限 3h”于 2013 年 4 月 18 日经门 诊以“左尺桡骨双骨折”收住院。患者 3h 前因外伤致右前臂疼痛活动受限，遂到我院就诊，门诊拍 X 光片示：右尺桡 骨双骨折，门诊以“右尺桡骨双骨折”收入院。入院症见：右前臂疼痛活动受限，纳可， 夜寐欠安，二便调。 即往史：既往有 “尿毒症 ”病史，一直坚持透析治疗，现暂无特殊不适；否认心脏 病史，否认肝炎、结核等传染病史。 过敏史：否认药物及食物过敏史。T T：36.8P P：80次/分 R R：20次/分 BPBP：200 /100 mmHg神清，精神可，发育正常，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，
6、头颅五官无 畸形，咽部无充血，扁桃体无肿大。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音， HR:80bpm，心脏未闻及明显杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，二阴未查，双 下肢无水肿，四肢脊柱无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔薄黄，脉细 数。 专科检查：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活 动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。 辅检：X 光片示：右尺桡骨双骨折。中医学辨证辨病依据：中医称为“右尺桡骨双骨折”，证属气滞血瘀，外伤致骨骼折 裂，筋亦随而伤之，故关节不利，气血行布周身，筋骨折伤，必致经脉破损而血溢脉外， 气机瘀
7、阻，故见肿痛。舌红，苔薄白，脉弦数。西医学诊断依据：1. 患者，男，45 岁;2. 摔伤致腰痛 3 天;3. 右前臂肿胀明显，痛 性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕， 患肢远端血运、感觉、运动可。4.辅检：X 光片示：右尺桡骨双骨折。 鉴别诊断： 1. 中医当与“筋伤”相鉴别，“筋伤”亦有患处肿痛，屈伸不利等症， 但无患肢畸形等 症，故易于与本病鉴别。 2. 西医当与“软组织损伤”相鉴别，“软组织损伤”同样有伤处肿胀疼痛，关节活动受 限等表现，但无反常活动及畸形，拍片及 CT 可作出鉴别。 中医诊断：右尺桡骨双骨折 气滞血瘀入院诊断：西医诊断：右尺桡骨
8、双骨折 诊疗计划： 1.骨伤科护理常规、级护理; 2.完善相关辅助检查（五大常规）； 3.拟行手术治疗； 4.药物予以抗炎，消肿，止痛及对症支持治疗;病程记录 姓名姓名 张万佰张万佰 年龄年龄 45 岁岁 床号床号 29 床床 住院号住院号 5.中医中药治疗拟活血祛瘀，定痛止血为治则，方选桃红四物汤加减，方药如下： 桃仁 10g红花 10g当归 10g川芎 10g 白芍 10g车前草 20g大黄 6 g（后下）甘草 6g日一剂 分三次温水送服 6.中医特色治疗：中药足疗； 7.注意观察患肢手指感觉运动循环情况； 8.宣教：避时邪，慎起居，畅情志，配合治疗； 9.据病情变化及时调整治疗方案; 1
9、0.请上级医师查房指导。医师签名：2013-4-19 8:00李良建副主任医师查房记录今随李良建副主任医师查房，患者诉：右前臂疼痛活动受限，纳眠可，二便调，查良建主任副主任医师仔细查看病人后，意见如下：一.疾病特点：1. 张万佰，男，45 岁；2. 右前臂疼痛活动受限 3h；3.查体：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。4.辅助检查：X 光片示：右尺桡骨双骨折。5.舌红，苔簿白，脉弦数。二.疾病诊断：结合病史、症状、体征、辅助检查，中医诊断：中医称为“右尺桡骨双骨折”，证属气滞血瘀，外伤致骨骼折裂，筋亦随而
10、伤之，故关节不利，气血行布周身，筋骨折伤，必致经脉破损而血溢脉外，气机瘀阻，故见肿痛。舌红，苔薄白，脉弦数。西医诊断：右尺桡骨双骨折三.鉴别诊断：中医鉴别诊断：中医当与“筋伤”相鉴别，“筋伤”亦有患处肿痛，屈伸不利等症，但无患肢畸形等症，故易于与本病鉴别。西医鉴别诊断：西医当与“软组织损伤”相鉴别，“软组织损伤”同样有伤处肿胀疼痛，关节活动受限等表现，但无反常活动及畸形，拍片及 CT 可作出鉴别。病程记录 姓名姓名 张万佰张万佰 年龄年龄 45 岁岁 床号床号 29 床床 住院号住院号 临床治疗及进展：中药处方在活血散瘀，消肿止痛的基础上加以舒筋通络，补肾健骨之品以通顺经络，补益骨髓，从而达到
11、气行则血行，血行则肿消，通则不痛的作用。五.诊疗计划： 1.骨伤科护理常规、级护理; 2.完善相关辅助检查（五大常规）； 3.拟行手术治疗； 4.药物予以抗炎，消肿，止痛及对症支持治疗; 5.中医中药治疗拟活血祛瘀，定痛止血为治则，方选桃红四物汤加减，方药如下： 桃仁 10g红花 10g当归 10g川芎 10g 白芍 10g车前草 20g大黄 6 g（后下）甘草 6g日一剂 分三次温水送服 6.中医特色治疗：中药足疗； 7.注意观察患肢手指感觉运动循环情况； 8.宣教：避时邪，慎起居，畅情志，配合治疗； 9.据病情变化及时调整治疗方案。医师签名：上级医师签名：2013-4-20 8:00张新田
12、主治医师查房记录今随张新田主治医师查房，患者诉：右前臂疼痛活动受限，余未诉特殊不适，纳眠可，大便未解，小便调，查体见：生命体征平稳，四测正常，心肺腹（-） ，专科见：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。上级医师仔细查看病人后指示：结合病史及体征、辅查同意当前诊断;尽快完善入院常规检查以指导治疗;有尺桡骨骨折移位明显，保守治疗难以促效，故以手术治疗为佳;药物暂以抗炎消肿及对症支持治疗;据病情变化及时调整治疗方案，遵嘱执行。医师签名：2013-4-22 8:00今查房，患者诉：右前臂疼痛活动受限，纳眠可，二便调
13、，查体见：生命体征平稳，病程记录 姓名姓名 张万佰张万佰 年龄年龄 45 岁岁 床号床号 29 床床 住院号住院号 四测正常，心肺腹（-） ，专科见: 右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。现患者及家属要求转院治疗，予以出院，嘱：1. 注调摄，避风寒，忌劳累；2. 转院后继续治疗； 3.不适随诊。医师签名：监 利 县 中 医 院出出 院院 记记 录录姓名：姓名：张万佰性别：性别：男年龄：年龄：45y科别：科别：骨病区：病区：骨床号：床号：29住院号：住院号：入院时间：入院时间：2013.4.18出院时间：出院
14、时间：2013.4.22住院天数：住院天数： 4 天入院诊断：入院诊断：中医诊断： 右尺桡骨双骨折气滞血瘀西医诊断： 右尺桡骨双骨折入院情况及诊入院情况及诊 诊疗经过：诊疗经过：患者因“右前臂疼痛活动受限”入院， PE：右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛（+），可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血运、感觉、运动可。入院完善相关辅检，药物予抗炎消肿及对症支持治疗，现患者及家属要求转院。出院诊断：出院诊断：中医诊断： 右尺桡骨双骨折气滞血瘀西医诊断： 右尺桡骨双骨折出院情况：出院情况：患者诉右前臂疼痛活动受限，纳眠可，二便调，查体见：生命体征平稳， 四测正常，心肺腹（-） ，右前臂肿胀明显，痛性活动受限，纵轴叩击痛 （+） ，可扪及骨擦音及异常活动，右前臂可见皮肤挫擦伤痕，患肢远端血 运、感觉、运动可。出院医嘱：出院医嘱：1. 注调摄，避风寒，忌劳累； 2. 转院后继续治疗； 3.不适随诊特殊检查编号：特殊检查编号： X 线 号：CT 号：MRI 号：病 理 号：出院记录时间：出院记录时间：2013-4-22 16:00医生签名：医生签名：
