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1、斜视的检查及其基础理论斜视的检查及其基础理论一.眼外肌基础理论眼外肌是附着于眼球外部的肌肉，是支配眼球运动的横纹肌，每眼各有 6 条，分直肌和斜肌，直肌 4 条即上、下、内、外直肌；斜肌两条是，上斜肌和下斜肌。四条直肌均起始于眶尖部视神经孔周围的总腱环。各肌的肌纤维包绕视神经,并分别向前展开，附着在眼球赤道前方，距角膜缘不同距离的巩膜上。内、下、外、上直肌分别附着于角膜缘后 5.5mm、6.5mm、6.9mm、7.7mm 处。上斜肌也起始于总腱环，沿眶上壁与眶内壁交角处前行，在接近眶内上缘处变为肌腱，穿过滑车的纤维环，然后转向后外方经过上直肌的下面，到眼球赤道部后方，附着于眼球后外上部。下斜肌
2、起源于眶壁的内下侧，然后经下直肌与眶下壁之间，向外伸展至眼球赤道部后方，附着于眼球的后外侧。眼外肌的血液由眼动脉的肌支供给。六条眼外肌的作用及神经支配如下:外直肌 主要作用 外转 内直肌 主要作用 内转 上直肌 主要作用 上转 次要作用 内转,内旋 下直肌 主要作用 下转 次要作用 内转,外旋 下斜肌 主要作用 上转 次要作用 外转,外旋 上斜肌 主要作用 下转 次要作用 外转,内旋 上直肌,内直肌,下直肌和下斜肌由动眼神经支配,外直肌有展神经支配,上斜肌有滑车神经支配.以上各条眼外肌对眼球的作用，是指眼球向正前方时而言。当变动眼位时，各肌的作用也有所变动。眼球的每一运动，是各肌协作共同完成的
3、，两眼的运动也必须协调一致。二,双眼单视两眼有相同视觉方向的视网膜成分称为视网膜对应点，其他视网膜成分则各依其与黄斑部的距离结成对应关系，一眼黄斑部鼻侧的一点必与另一眼黄斑部颞侧等距离的另一点相对应。视网膜具有向空间投射的固定方向性，也就是依据视网膜不同部位受到外界物体的刺激，而主观上感觉这个物体的视觉方向在空间一定不变的方位，比如说,视网膜黄斑部中心凹的视觉方向代表正前方，在它鼻侧的视网膜成分向颞侧空间投射，颞侧视网膜成分向鼻侧空间投射，上方的向下方投射，下方的向上方投射。在此基础上两眼视网膜对应成分则有其共同的空间投射方向，因此，一个物体的影象只有同时落在两眼视网膜的对应点上，传入大脑时才
4、能被感觉为一个影象，形成双眼单视。落在非对应点的物象，两眼将投射到空间不同部位而被感觉成为两个影象,这个现象我们叫复视。双眼单视功能分为三级：第一级：同时视，双眼能同时看到两个不同画面的物象。第二级：融合，是指大脑能将部分相同,部分不同的物象综合成一个图象的能力。第三级：立体视，是指双眼有三维空间知觉的能力。三、眼位异常对双眼单视的影响两眼 12 条眼外肌间力量的平衡及密切合作是维持双眼位置与运动、协调并保持双眼单视的必要条件，一旦失去平衡，就出现眼位偏斜并可引起一系列双眼视觉功能的变化。（一）复视：眼位偏斜后，双眼单视无法保持，同一物像不是落在两眼视网膜对应点上，此时物像反映到大脑知觉中枢时
5、成为两个印象，不能融合为一，产生复视。复视为麻痹性斜视的特征之一，因为发病较晚，双眼视觉反射已经牢固建立，突然出现眼位偏斜，复视明显；共同性斜视，多发生于幼儿，对复视感觉常不能诉述，且复视很快被视觉中枢抑制、弱视与异常视网膜对应所取代，所以患者主觉上常常没有复视的症状。（二）视觉抑制与抑制性弱视：为了避免复视的干扰，在大脑高级中枢可引起主动的抑制。即在两眼同时注视时，大脑只接受一眼传来的物象而抑制另一眼的物象，这种情况称为视觉抑制。如果这种视觉抑制交替出现在两眼，则两眼视力并不减低。如果经常以一眼注视，则斜眼（常属屈光不正度数较大的一眼）的视力即逐渐下降（且不能矫正至 0.9），有的可能降至
6、0.1 以下，而眼球本身并无器质性变化，这就成为抑制性弱视。（三）异常视网膜对应：斜视发生后，正常视网膜对应遭到破坏，如果时间久了，注视眼的黄斑部与斜视眼斜角相应的视网膜之间，可以建立新的视网膜对应关系，两眼又取得共同的视觉方向，复视因而消失。这种关系称为异常视网膜对应。这个改变也是属于中枢性的。四.斜视检查法 （一）遮盖法 检查方法分两眼交替遮盖法及单眼遮盖法。先作两眼交替遮盖法，如果查出有眼位不正现象，再作单眼遮盖法。 1两眼交替遮盖法：让被检者面对光亮处，两眼注视远处（五米外）或近处（33cmm）目标。先观察双眼位置是否平衡，然后用一不透光的遮眼器或手掌反复交替遮断左、右眼的视线。使被检
7、者两眼没有同时注视的机会，观察在轮换遮盖的瞬间，去掉遮盖的眼球有无转动现象。 判断 在遮盖和去掉遮盖瞬间,眼球不动就是正位。去掉遮盖的眼球立即从偏斜位置向前方注视目标方向转动，则说明有斜视。 2.单眼遮盖法：受检查者两眼注视远处（五米处）或近处（33cm）目标，用遮眼器或手于一眼前反复遮盖与除去（另眼始终不加遮盖），观察两眼是否转动，然后用同法检查另眼。 判断 未遮眼始终固视目标不动，另眼遮盖时偏斜，去掉遮盖时又能转至注视目标位置，向内转动者为外隐斜，向外转动者为内隐斜，向下方转动者为上隐斜。 共转性斜视： （1）单眼性斜视：假设右眼为单眼性斜视,遮盖右眼让左眼注视目标时右眼偏斜，去除右眼遮盖
8、时，两眼均在原位不动。反之遮盖左眼,让右眼注视目标时，则左眼偏斜；但当去掉左眼遮盖时，左眼立即恢复原来注视位置，而右眼则偏向斜视方向，出现两眼均有转动。（2）交替性斜视：遮盖右眼嘱左眼注视目标，或遮盖左眼嘱右眼注视目标，当去掉遮盖时，两眼均保持原位不转动。 （二）角膜映光法（Hirschbeng 法） 在受检者正前方 33cm 处置一灯光，嘱注视之。如角膜光反射点位于两眼瞳孔正正央则为正位眼；如果角膜光反射出现于一眼瞳孔正中央，而另眼在瞳孔缘，则偏斜约 1015 度；在角膜缘上，则偏斜约 45 度；在角膜中心与角膜缘之间的中点处，则斜视度约为 25 度。（注：每偏斜 1mm 约相当于斜视弧 7
9、7.5 度)（四）马多克（Maddox）杆检查法 主要用于检查隐性斜视。马多克杆（简称马氏杆）由多根小玻璃杆彼此平行排列构成，由于柱状透镜具有与其轴平行的光线通过不屈折，与轴垂直光线屈折的性质，所以通过马氏杆看光源（点状），成为一条与柱镜轴垂直的光条。 检查在暗室进行，嘱受检者注视 5 米处一灯光。 (1)检查水平方向眼位时，在一眼前戴一水平放置的马氏杆，如受检者所见垂直光条穿过灯光，则无水平方向之斜位；如果垂直光条偏于灯光的一侧，则有水平方向之隐斜视。垂直光条在戴马氏杆眼的同一侧（右眼戴马氏杆，光条在光的右侧）时内隐斜；垂直光条在对侧（右眼戴马氏杆，光条在灯光的左侧）是为外隐斜 (2)检查垂
10、直眼位方向时，右眼前戴一垂直放置的马氏杆，如受检者所见水平光条穿过灯光点，则无垂直方向的斜视。如水平光条偏于灯光的上或下，则有垂直方向的隐斜视。光条在下为右眼上斜视；光条在上为左眼上斜视。 (五)同视机定量分析法.五.斜隐视:隐斜视是一种潜在性眼位偏斜，但能在融合反射控制下保持双眼单视，一旦大脑融合作用遭到破坏,（如一眼被遮盖或者菱镜分离时）或失去控制（如长时间用眼或精神疲劳时），眼位偏斜就会表现出来。因此，隐斜视与显斜视之间，只是程度上的区别而不是性质上的区别。治疗方法:1.散瞳验光,并及时矫正屈光不正.2.做必要的眼位训练,融合功能训练,必要时可戴适度的三棱镜矫正，甚至手术治疗。3.加强体
11、质锻炼,注意用眼卫生,防止眼睛疲劳.六.共同性斜视:眼位偏斜不能被融合机能所遏制，眼球运动无障碍，各种方向注视时斜视程度（斜视角）保持恒定,即第一斜视角等于第二斜视角，称为共同性斜视。（一）分类： 1.根据眼位偏斜时间可以分为:单眼恒定性斜视：经常一眼注视目标而另一眼偏斜。偏斜眼视力显著减退。交替性斜视：两眼可主动交替注视目标，如以左眼注视则右眼偏斜，右眼注视则左眼偏斜。两眼视力常接近。间歇性斜视:一眼有时候偏斜,有时候正位.2按偏斜的方向可分为：共同性内斜视,共同性外斜视.共同性垂直斜视相对比较少见.（二）病因：至今还不完全清楚,一般认为主要是神经支配因素,机械因素,调节因素.治疗原则：治疗
12、的目的是恢复双眼的视功能和获得正常眼位。因此必须提高斜视眼的视力，恢复正常视网膜对应，矫正眼位偏斜，增强融合能力。1.在睫状肌完全麻痹下进行验光，属于调节型者应充分矫正其屈光不正，AC/A 比值高的内斜视，需加用强缩瞳剂或戴双光眼镜治疗。非调节型者应在适当时候进行手术矫正。2.及早治疗弱视眼。3.做正位训练，进一步改善双眼视功能和矫正眼球位置。4.手术治疗：原则是增强或减弱眼外肌力量，以矫正眼位偏斜。手术后，根据情况继续配戴眼镜和进行双眼单视训练。七.麻痹性斜视:因神经核,神经或眼外肌本身的器质性病变引起眼外肌麻痹,并导致眼位偏斜的称为麻痹性斜视。双眼注视各方向时所表现的斜视角不同，为非共同性
13、斜视。（一）病因麻痹性斜视可分为先天性与后天性两种。前者为先天性发育异常，后者原因如下:(1)外伤：如颅底部，眼眶部发生外伤及脑震荡等。(2)炎症：如周围性神经炎，脑及脑膜炎等。(3)脑血管疾病：如脑出血、血栓等。(4)肿瘤：眼眶或颅内肿瘤。(5)内、外毒素：如病灶感染、酒精、烟草、一氧化碳、腐肉中毒、白喉等。(6)全身病：如突眼性甲状腺肿，糖尿病等。(7)肌源性疾患:（如重症肌无力）。(二)临床表现：一般是突然起病，主要症状有：1.复视和眩晕：为麻痹性斜视的特征之一。在双眼视觉反射已经巩固的人，突然发生眼位偏斜，使得双眼单视无法保持，同一物象不是落在双眼视网膜对应点上。两个非对应点上的物象反
14、映在大脑知觉区时成为两个印象，不能融合为一个，于是产生复视。但复视轻微者往往无明显症状，只有双眼视物时显模糊，如分另检查两眼，均无异常，且视力正常，常易误诊为无病或神经官能症，临床上应予注意。2.眼位偏斜：麻痹性斜视一般均有程度不同的眼位偏斜。越向麻痹肌作用方向注视时，病眼偏斜越明显，复视亦加重；而背向麻痹肌作用方向注视时，偏斜及复视逐渐减轻，甚至消失。3.第二斜视角大于第一斜视角，即麻痹眼固视时出现的斜视度数大于健眼固视时的斜视度。因为麻痹肌固视时大脑发生较大的神经冲动，这个冲动同样发给健侧的配偶肌，使该眼过度收缩。4.眼球运动障碍：依据麻痹程度的不同，眼球不能向麻痹肌作用的方向转动或受到限
15、制。5.代偿头位：患者为了克服复视的干扰，常常将头部转向麻痹肌作用的方向，因为在这样的位置，需用麻痹肌的作用减少，复视相应得以改善。如遮盖一眼则头位偏斜可消失。检查头位时应与先天性胸锁乳突肌纤维化造成的斜颈相鉴别。治疗:(验光师可以了解一下)1.对原因进行治疗。2.支持疗法：口服或肌注维生素 B1，B12 及 ATP 等，以助神经功能恢复。3.局部可行理疗，如超声波、音频电疗，以防麻痹肌萎缩。也可试行针刺疗法。4.治疗中一般都应持续遮盖单眼，防止复视的困扰。遮盖必须双眼轮换进行，防止双眼视功能恶化。5.病因已消除，或确知病变已不再恢复或进行者（一般是在病情稳定 612 个月以上），可行三棱镜矫治或手术矫正。八、假性斜视有时外观上看来似有眼位偏斜，但实际上并不存在斜视，称之为假性斜视。见于：(一)鼻梁过宽、内眦赘皮将鼻侧巩膜遮盖，造成内斜的错觉，特别是在向一侧注视时明显，这种情况可见于婴儿或小孩。(二)大的 角,即眼的视轴与光轴间的夹角：过大的+ 角（阳性 角）外观似有外斜，过大的 角(阴性 角)则似有内斜.正常眼的 角约为 45以内，可用视野计或同视机测出。(三)瞳孔距离异常：过宽的瞳孔距离，看起来似有外斜，过窄者则似有内斜。以上情况，均可利用角膜映光法、遮盖法等鉴别。此外，在 4 个月内的婴儿有时出现间歇性的眼向内聚，是由于过分集合所致，46 个月时，这个现象即消失。
