1四川省城市居民最低生活保障 调 查 审 批 表申 请 人 姓 名： （户主） 低 保 证 号 码： 四川省民政厅监制四川省民政厅监制2低保申请家庭基本信息户主姓名共同生活的家庭成员人享受低保人 身份证号码导致家庭贫困的具体原因收入匮乏□ 教育费支出高□医疗费支出高□ 无工作□临时灾难□ 无劳动能力□希望得到哪些支持低保救助□ 就业支持□技能培训□ 教育救助□医疗救助□ 其他救助□照片户籍所在地派出所联系邮政编码住房情况 住房类别居住地址家庭现实际月收入元 冰箱 台 空调 台 部洗衣机 台 电脑 台 彩电 台廉租房□公有住房□私有住房□无住房□租赁□自有□借住□其他□家庭存款有价证券折 算元家庭大宗财产登记其他：开 户 行银行帐号住房面积 ㎡租房费用 元/月近 3 月家庭收入支出情况第一月收入 元，支出 元(其中食品支出 元，教育支出 元，医疗支出 元)第二月收入 元，支出 元(其中食品支出 元，教育支出 元，医疗支出 元)第三月收入 元，支出 元(其中食品支出 元，教育支出 元，医疗支出 元)备注低保申请家庭成员基本信息（户主）姓名性别身份证号码民族出生日期年 月户口性质非农业□ 农业□ 是否党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□年 月，取得 业资格证书。
本人□ 配偶□ 子女□父母□ 儿媳□ 女婿□祖父母□ 孙子女□兄弟姐妹□ 其他□文盲□ 学龄前□小学□ 初中□高中□ 大专□本科□ 研究生□其他技能：养老保险证书号：基本医疗保险证书号： 现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□在职职工□ 退休人员□ 失业人员□灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□三无人员□ 学龄前□ 其他□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□其他□征地无业□ 水库移民□ 国有森工□农垦企业人员□ 高校毕业生□ 释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：劳动能力月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元地方认定的特殊类别有劳动能力□无劳动能力□部分丧失劳动能力□工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元备注：3其他□精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元4低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年 月户口性质非农业□ 农业□ 是否党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□年 月，取得 业资格证书。
本人□ 配偶□ 子女□父母□ 儿媳□ 女婿□祖父母□ 孙子女□兄弟姐妹□ 其他□文盲□ 学龄前□小学□ 初中□高中□ 大专□本科□ 研究生□其他技能：养老保险证书号：基本医疗保险证书号： 现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□在职职工□ 退休人员□ 失业人员□灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□三无人员□ 学龄前□ 其他□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□其他□征地无业□ 水库移民□ 国有森工□农垦企业人员□ 高校毕业生□ 释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：劳动能力月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元地方认定的特殊类别工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元有劳动能力□无劳动能力□部分丧失劳动能力□其他□精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元备注：低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年 月户口性质非农业□ 农业□ 是否党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□年 月，取得 业资格证书。
本人□ 配偶□ 子女□父母□ 儿媳□ 女婿□祖父母□ 孙子女□兄弟姐妹□ 其他□文盲□ 学龄前□小学□ 初中□高中□ 大专□本科□ 研究生□其他技能：养老保险证书号：基本医疗保险证书号： 现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□在职职工□ 退休人员□ 失业人员□灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□三无人员□ 学龄前□ 其他□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□其他□征地无业□ 水库移民□ 国有森工□农垦企业人员□ 高校毕业生□ 释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：劳动能力月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元有劳动能力□无劳动能力□工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元地方认定的特殊类别5赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元部分丧失劳动能力□其他□ 精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元备注：6低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年 月户口性质非农业□ 农业□ 是否党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□年 月，取得 业资格证书。
本人□ 配偶□ 子女□父母□ 儿媳□ 女婿□祖父母□ 孙子女□兄弟姐妹□ 其他□文盲□ 学龄前□小学□ 初中□高中□ 大专□本科□ 研究生□其他技能：养老保险证书号：基本医疗保险证书号： 现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□在职职工□ 退休人员□ 失业人员□灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□三无人员□ 学龄前□ 其他□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□其他□征地无业□ 水库移民□ 国有森工□农垦企业人员□ 高校毕业生□ 释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：劳动能力月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元地方认定的特殊类别工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元有劳动能力□无劳动能力□部分丧失劳动能力□其他□精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元备注：低保申请家庭成员基本信息（其他家庭成员）姓名性别身份证号码民族出生日期年 月户口性质非农业□ 农业□ 是否党员是否民主党派是否劳模与户主的关系文化程度接受职业技能培训情况婚姻状况未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶□ 其他□年 月，取得 业资格证书。
本人□ 配偶□ 子女□父母□ 儿媳□ 女婿□祖父母□ 孙子女□兄弟姐妹□ 其他□文盲□ 学龄前□小学□ 初中□高中□ 大专□本科□ 研究生□其他技能：养老保险证书号：基本医疗保险证书号： 现工作单位：人员类别健康状况国有企业集体企业其他类型健康□ 一般□ 残疾□ 重病□ 慢性病□ 艾滋病□在职职工□ 退休人员□ 失业人员□灵活就业人员□ 未就业人员□ 学生□三无人员□ 学龄前□ 其他□中央□省属□地市□区县□街道□中央□省属□地市□区县□街道□国家机关□事业单位□乡镇企业□私营企业□个体劳动□其他□征地无业□ 水库移民□ 国有森工□农垦企业人员□ 高校毕业生□ 释放人员□ 退役军人□ 优抚对象□视力残疾□ 听力语言残疾□ 智力残疾□ 肢体残疾□精神残疾□一级□二级□三级□四级□患何种重病：患何种慢性病：劳动能力月收入明细（元） 合计： 元，其中：低保认定收入 元有劳动能力□无劳动能力□工资 元 退休金 元 零工 元 失业保险金 元 遗属生活费 元 租金 元 经营收入 元地方认定的特殊类别7赡养费 元 抚(扶)养费 元 其他 元部分丧失劳动能力□其他□ 精简退职人员生活费 元 优抚抚恤费、补助金 元 其他 元备注：8低保申请家庭医疗基本信息家庭 成员是否购买了城镇职工 基本医疗保险（是，则 填写医疗保障卡号）是否购 买了补 充医疗 保险是否购 买了生 育保险是否购买了少儿医 疗互助医疗保险是否购买商业医疗保险（是，则填写商 业医疗保险险种，并填写保险号）现患何病种年实际医疗支出费用大病慢性病残疾 治疗采用 方式治疗采用 方式治疗采用 方式家庭 成员病 种门 诊住 院药 物 维 持病 种门 诊住 院药 物 维 持病 种门 诊住 院药 物 维 持年 基 本 医 疗 所 需 费 用合计自负借款亲友 社会 帮扶政府 救助城市居民最低生活保障申请承诺书由于家庭生活困难，现代表家庭向政府申请城市居民最低生活保障，并做如下承诺： 一、我在申请及被调查中所有表述的内容完全真实。
如不属实，愿意按照《城市居民最低生活保障 条例》及省、市（州） 、县（市、区）的实施细则或实施办法的规定以及相。