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1、住院病历安全管理规定住院病历安全管理规定一、各专业科室、医疗组、护理单元应高度重视住院病历的安全管理工作，科主任或医疗 组长及护士长对住院病历安全管理工作负有领导责任；病区值班护士和主管医师负责保管 住院病历，是住院病历安全管理工作的直接责任人。 二、住院期间患者的各种资料应当及时归入住院病历，按要求粘贴放置妥当并保持病历的 清洁、整齐、完整，记录和使用后及时放回病历车内。为防止病历丢失，病历车应当及时 上锁，严禁患者及家属或外来人员进入护士站私自查看病历。 三、护士应严格执行病历交接班制度，如发现病历不在病历车内应及时寻找，以防丢失。 四、严格住院病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁病
2、历资料，严格杜绝他人抢 夺、窃取病历资料。 五、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医院医疗服务质量监控人员外，其他人员不 得查阅病历，不得将病历带出病区；确需带离病区时，征得主管医师和护士长同意并安排 专人负责。 六、患者转科时，由值班护士按规定整理好病历，安排专人送往转入科室。 七、病人出院或死亡后，病历由值班护士按规定排列装订整齐，并放置在专门的抽屉内加 锁保管，严格执行交接手续，由护士长审核后安排专人送病案室。 八、如病历不慎丢失，值班护士应在第一时间内报科主任（或医疗组长） 、护士长，科室应 于 12 小时内上报医务部和护理部，医务部和护理部在同时上报分管院领导同时，积极协助 科室采
3、取适当补救措施。 九因责任心不强导致病历丢失或有违规行为的责任人将根据山东大学第二医院病案室 病历管理规定中的处罚规定给予相应的处罚。 病案室工作制度病案室工作制度一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。 二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一岗位有具体明确的工作 描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，管好病案，防止丢失。 三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分类编码、质量监控、索 引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政部门、保险及法律等对病案的需求。 （一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接待外来查访人员。 （二）
4、保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用工作之便随意借阅病案。 （三）按规定外借的病案,应定期催还、归档，保管好病案信息资料。 （四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程记录或与临床医师联系， 保证编码准确，减少误差。 （五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠正和修复。 （六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整齐，做到室内通风、干燥， 防止病案霉烂、虫蛀、火灾。 四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信息。 五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。 六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。 病案回收制度病案回收
5、制度一、所有的出院病历必须在 5 个工作日回收至病案室 。 二、严格执行院内病案交接制度，病房工作人员与病案室工作人员交接查收后，在“病历交 接登记本”上签名。病案室应及时向临床科室查询未归病案的下落。 三、病案室每月统计出院病案归档情况，及时向有关科室反馈。 四、病案回收情况纳入科室考核内容。 病案借阅制度病案借阅制度一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和 个人不得擅自查阅患者的病案（病历） 。 二、再入院患者需参阅以前的住院病案时，由本院医师携带再入院病案首页及本人签字盖 章的借条到病案室办理借阅手续，一周内归还。 三、因科研需借阅病案时，科主任或导
6、师到病案室填写借阅登记并签字，研究生带科主任 或导师签字借条方可借阅。大批量借阅者分批提供，阅览一律在病案室内，严禁带出。 四、下列情况可提供病案，但须凭科主任签字借条，三日内送还。 （一）医疗事故、纠纷病案讨论。 （二）示教、尸解病案。 （三）教学、会诊病案讨论。 五、出院病案资料为临床医、教、研工作服务，非本院临床人员不得借阅。 六、借阅者不得修改病案任何内容，不得毁损、转借、拆散和丢失，不得擅自转抄、复制 病案，按期归还。不得泄露患者隐私。 七、病案室应建立病案借阅登记，定期对病案借阅情况进行汇总。及时追回未归档病案。 病案（病历）复印制度病案（病历）复印制度一、由病案室全面负责全院病历
7、的复印、复制工作，其他任何部门及个人不得复印、复制 患者的病案（病历）资料。 二、病案室有专人负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理（1）患者本人或其代理人； （2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构等人员和机构复印或者复制病历资料的 申请。受理申请时， 申请人应提供下列有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者 代理关系的法定证明材料。 （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、 申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （四）申请人为死亡患者近亲
8、属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其 代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近 亲属代理关系的法定证明材料。 （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者 本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人 员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另 有规定的除外。 （六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法 机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 三、可为申请人复印或者复制的病历
9、资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录） 、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查 （治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 四、受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。五、未出院患者需要复印病历资料者，由病案室对符合复印规定者，通知病区医务人员， 由病区派专人将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至病案室复印。 六、在申请人在场的情况下复印或者复制病历资料。复印或者复制的病历资料经申请人核 对无误后，病案室加盖证明印记。 七、病案室应设立病历复印登记本，按照规定收取复印或者
10、复制病历资料费用。病案（病历）封存、启封制度病案（病历）封存、启封制度一、当患方要求封存病历时，由主管医师报科主任、医务部和病案室，医护人员携带病历 原件，同患者或近亲属一起到病案室，在医患双方共同在场的情况下进行封存。 二、封存时院方先复印一份病历，患方需要时按病案复印制度执行。 三、封存的病历可以是病历原件，也可以是复印件。病案室工作人员在封存件正面写清病 历号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章，主管医师在封存件上签字认可封存内 容。患者或近亲属在封口处签字或做标记。 四、封存的病历由病案室专人保管。任何人不得私自拆封。 五、非正常工作时间封存病历时，需行政值班人员在场并签字，封存的
11、病历由行政值班人 员暂时保管，上班时间交病案室保管。 六、当患方要求启封封存病历时，先到医务部提交书面启封申请（须有申请人签字或手印） ， 医务部负责人同意签字后，携申请与临床主管医师一起到病案室启封病案（病历） 。病案室 保留书面申请书。 信息系统使用管理办法信息系统使用管理办法第十六条数据查询 （一）院内各科室需凭分管领导批示方可到信息中心查询信息资料。 （二）信息中心及各职能科室人员可根据工作需要使用信息系统进行数据查询。 （三）为保证各统计数据的完整性、及时性与准确性，统计数据经使用部门复核后方可使 用。 （四）禁止超范围与盗用他人账号进行数据查询。不得私自提供统计数据给其他单位与个
12、人。禁止对数据进行篡改、破坏。 第六章附则 第十七条本规定自公布之日起施行。 第十八条本规定由山东大学第二医院信息中心负责解释。 医院信息统计工作制度医院信息统计工作制度一、医院统计工作一般包括出入院数、治愈率、好转率、床位使用率、床位周转次数、平 均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后 诊断符合率、手术量、收入归集、工作量统计等。信息中心及时做好各种统计，核对准确、 完整，经院领导审签后按时上报。 二、各种基础数据录入是根据2007 国家卫生统计调查制度 ，明确数据需求、 计算公式、数据来源及时限，保证各统计数据的完整、及时与准确，统计数据经使用管理部
13、门复核后方可使用。 三、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。对各种统计查询数据应 建立健全原始记录、登记表、台账和统计资料档案管理，确保统计查询数字数出有据，准 确无误。 四、信息数据由归口管理部门提出需求，明确统计指标解释、计算公式等并对各临床科室 及部门发布数据，信息中心在我院各种基础数据录入准确的基础上，按照归口管理部门提 出的需求及统计指标解释、计算公式等负责对明确需求的数据及时收集、整理，及时反馈 给归口管理部门，但不对第三方提供查询数据与发布信息数据。 五、对于已出院病人的费用等信息数据的查询，信息中心在我院各种基础数据录入准确的 基础上，只提供对归口管理部门的查
14、询，不对第三方及个人提供查询数据。 六、对未经领导批准的任何个人的数据查询，信息中心不予提供统计。 七、各科室的基础数据维护人员及时维护基础数据，若需信息中心维护时，由归口管理部 门提供由归口管理部门领导签字的申请。 八、禁止未经授权私自统计数据，禁止超越权限统计数据，禁止超范围与盗用他人账号进 行数据统计查询。未经允许不得私自提供统计数据给其他单位与个人。禁止对数据进行篡 改、破坏。 九、核心、重要数据的统计、使用获得批准后方可执行，同时做好记录。未按相关规定执 行造成数据流出、泄密的已经发现严肃处理，造成重大损失和影响的报医院处理。 工作流程工作流程一、定期收集整理医院 his 系统中的基
15、础数据，根据2007 国家卫生统计调查制度 ，明 确数据需求、计算公式、数据来源及时限，生成统计报表，核对准确、完整后经院领导审 签后按时上报，上报完成后，归档保存； 二、在我院办公网上制定信息数据查询需求表，如下表：归口管理部门可根据自己的需求 填写下表，信息中心给与及时反馈。本查询需求表是根据2007 国家卫生统计调查制度 ， 结合我院的实际情况制定的，信息中心定时收集该需求表，并及时回复。 信息数据查询需求表信息数据查询需求表查询目的查询范围查询对象查询起至日期查贸易指标解释查询说明计算公式备注三、对于提供给本单位以外的第三方个人的信息数据查询，需有归口管理部门提出申请并 明确需求需求及
16、统计指标解释、计算公式等，经领导签字批复后，信息中心方可提供信息 数据查询。 四、以上步骤完成后，信息中心及时对归口管理部门回复。 信息报送制度信息报送制度第一章 总则 第一条 根据统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗 信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，推动信息工作步入制度化、规范化、科学化轨道，充分发挥信息工作在正确决策、科学管理、宣传服务中的重要作用，促进医院和 谐、快速、持续发展，特制定本工作制度。 第二章 组织机构及其职责 第二条 医院信息报送工作由分管院领导直接领导，由医务部、人事部、设备部、信息中心、 计财部、病案室等部门共同组成，根据卫统报表要求各部门及时整理数据并汇总审核后报 信息中心，由统计人员及时按卫统报表要求直报上级卫生部门。 第三条 各归口医院管理部门的主要职责： （一）医务部负责上报医疗服务数据及出院病人调查表的数据的审核工作。 （二）人事部负责提供人力资源表的数据并审核数据。 （三）设备部负责提供医用设备调查表的数据并审核数据。 （四）计财部负责提供医疗收入等数据并审核数据。 （五）病案室负责提
