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1、 临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业）临床工作日志表（请按以下模式思考填写，请手写来完成你这一作业）学生姓名 所在学校 医学高等专科学校 完成日期 :2012-8-12 一、接诊该患者第一天一、接诊该患者第一天 书写目的：书写目的：熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病熟悉责任护士对患者一整天的整体护理的具体内容，学会病史采集、系统体格检查、针对病 人情况提出护理问题人情况提出护理问题/ /关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班）关键点及措施、交班（书面、口头、床头交班） ；熟悉该患者使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者
2、使用药物的作用及相关的药物护理熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等）熟悉该患者需要关注的病情观察要点（症状体征、实验室检查等辅助检查、心理等） 一）一） 、病人的一般情况、病人的一般情况 病人: 床号: 204 年龄: 55 岁 住院号: 691064 入院日期: 7 月 26 日 手术日期: 7/26 过敏史: 无 手术史： 无 文化水平: 小学 宗教信仰: 职业 农业 经济状况: 一般 家庭支持系统: 有家属陪伴 二）二） 、诊断、诊断 双额脑挫裂伤 三）三） 、病史、病史: :（包括病人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况）（包括病
3、人的主诉、简要现病史、实验室检查和特殊诊断性检查、治疗情况） 主诉主诉 患者于 21 小时前不慎后仰摔倒，当即意识不清，呼之不应，约 2 分钟后自行好转，诉头晕头痛，伴 恶心，呕吐，呕吐为胃内容物，不带血性液，无胸闷胸痛，无气促，无腹痛腹胀，无抽搐及大小便失禁， 急送当地医院，查 CT 示“脑挫裂伤” ，予甘露醇针脱水等治疗，患者头痛无明显好转，意识渐有转差，转 来我院，复查 CT 示“双额及右颞脑挫裂伤，蛛血，右顶骨骨折” ，继续甘露醇针脱水，神经营养等治疗， 现为进一步治疗拟“头部外伤”收住我科。 患者既往高血压病病史 3 年，未规则服药治疗，血压控制不理想，否认糖尿病病史，否认肝炎，结
4、核等传染病病史；否认药物，食物过敏史。否认手术外伤史。否认输血史。 入院时，患者神志朦胧，3L/min 鼻塞给氧下呼吸平稳，诉头痛，头晕，NRS 评分 3 分，左上肢肌力 稍差，余肢体活动可，尾骶部皮肤完整，医嘱予外护 I 级，半流，心电监护，护理上予观察生命体征变化， 神志瞳孔变化，肢体活动情况，血压等，医嘱予硝苯啶片 1 片舍下含服。 血报告示：凝血酶原活动度 119%；活化部分凝血酶 30.2 秒；APTT 值 0.84；凝血酶原时间 12.2 秒； 国际标准化比值 0.91；纤维蛋白原 3.24g/L；2012/7/26 葡萄糖（急诊）8.2mmol/L；血清氯（急诊） 101mmol
5、/L；血清钠（急诊）141mmol/L；血清钾（急诊）4.00mmol/L；血清钙（急诊）2.17mmol/L；尿素 氮（急诊）4.1mmol/L；2012/7/26 红细胞 4.451012/L；血小板 236109/L；血红蛋白 134g/L；白 细胞 19.42109/L。 四）四） 、今日治疗、今日治疗 医嘱医嘱: 静脉用药: 脱水：甘露醇 口服用药：络活喜 双克 片 补液：VC,VB6,10%氯化钾 营养神经： 申捷针 治疗治疗/ /护嘱护嘱: : 外护 级 饮食： 半流 监测生命体征频率: 每小时一次 活动: 卧床休息 特殊: 吸氧，导尿 ,引流管 药物一栏表药物一栏表药名药名/
6、/类别类别作用、机制作用、机制剂量剂量给药途径给药途径护理措施护理措施给药时间给药时间甘露醇甘露醇用于治疗各种原 因引起的脑水肿， 降低颅内压，防 止脑疝。250mlivgtt【不良反应】 （1）水和电解质紊乱最为 常见；（2）寒战、发热、 过敏、口渴；（3）排尿困 难；（4）血栓性静脉炎； （5）外渗可致组织水肿、 皮肤坏死；（6）头晕、视 力模糊；（7）渗透性肾病。【注意事项】 （1）滴注速度不宜过快， 滴速为 510ml/min，以免 出现局部坏死；（2）若出 现过敏现象，应立即停药， 并给予对症处理；（3）若 出现少尿、无尿等肾功能 损伤的表现，应复查 K、Na、Cl、BUN、Cr 等
7、， 并采取相应措施，以免造 成肾衰。 （4）使用 12 小时后无尿者，应停用。 （5）心功能不全者，应慎 用。 （6）用药期间应 监测血压；肾功能； 电解质浓度；尿量。 q6h申捷针申捷针用于治疗血管性 或外伤性中枢神 经系统损伤；帕 金森氏病。40mgivgtt【不良反应】 少数病人用本品后出现皮疹反应， 应建议停用。qd络活喜络活喜适用于高血压的 治疗。5mgpo注意观察副反应是头痛、水肿、疲 劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心 悸和头晕。较为少见的副反应为瘙 痒、皮疹、呼吸困难、无力、肌肉 痉挛和消化不良。qd双克片双克片水肿性疾病 排泄 体内过多的钠和 水，减少细胞外 液容量，消除水 肿。
8、用于治疗原 发性高血压，用 于预防含钙盐成 份形成的结石。25mgpo注意观察药物的副作用。qd五）五） 、今日辅助检查、今日辅助检查六）六） 、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起、系统评估与护理计划（学会以这样的方式收集资料，书写时可以概括在一起系统名系统名 称称资料收集资料收集/ /体格检查体格检查护理关键护理关键 点点 / /护理诊断护理诊断预期目预期目 标标措施（包括护理和用药）措施（包括护理和用药）目标评价目标评价精神精神/ /神神 经系统经系统神经系统：神志朦胧，神经系统：神志朦胧， 头痛，头晕头痛，头晕实验检查实验检查用药：甘露醇用药：甘露醇 申捷
9、针与颅脑损 伤有关神志清， 头痛、 头晕减 轻予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡予平卧位，给予患者少量多餐，进清淡 易消化富含维生素优质蛋白的软食：如易消化富含维生素优质蛋白的软食：如 深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水深海鱼类、豆类、豆制品、新鲜蔬菜水 果，补充营养。果，补充营养。 遵医嘱予甘露醇、申捷针，密切观察患遵医嘱予甘露醇、申捷针，密切观察患 者神志情况，瞳孔变化，身命体征。者神志情况，瞳孔变化，身命体征。呼吸系呼吸系 统统呼吸系统：呼吸系统：3L/min3L/min 鼻塞鼻塞 给氧下，呼吸平稳给氧下，呼吸平稳 实验检查实验检查 用药：鼻塞给氧用药：鼻塞给氧与脑水肿与脑水肿 压迫神经
10、压迫神经 有关有关自主呼自主呼 吸平稳吸平稳予予 3/min3/min 鼻塞给氧，监测血氧饱和度鼻塞给氧，监测血氧饱和度循环系循环系 统统心血管系统：心血管系统： 高血压高血压 病史病史 3 3 年年 实验检查实验检查 用药：络活喜用药：络活喜与组织灌与组织灌 注异常有注异常有 关关血压得血压得 到控制到控制定时监测血压，心率，遵医嘱予口服络定时监测血压，心率，遵医嘱予口服络 活喜活喜消化系消化系 统统消化系统消化系统 胃纳欠佳 实验检查实验检查 用药奥美拉唑用药奥美拉唑营养失调：营养失调： 低于机体低于机体 需要量：需要量： 与摄入减 少不能满 足机体需 要量有关胃纳转 好遵医嘱予静推奥美拉
11、唑，逐渐予禁食， 半流，普食，观察病人的食欲、恶心呕 吐、腹胀等消化道症状，每餐进食量及 营养摄入情况，每周测量体重、定期监 测白蛋白、电解质、Hb 等营养指标， 给予患者少量多餐，进清淡易消化富含 维生素优质蛋白的软食：如深海鱼类、 豆类、豆制品、新鲜蔬菜水果，补充营 养。泌尿生泌尿生 殖系统：殖系统：泌尿生殖系统：尿失禁，泌尿生殖系统：尿失禁， 育育 2 2 子子 1 1 女女 实验检查实验检查 用药导尿，双克片用药导尿，双克片与脑水肿与脑水肿 压迫神经压迫神经 有关有关可小便可小便 自解自解遵医嘱予口服双克片，定时观察尿量，遵医嘱予口服双克片，定时观察尿量， 指导患者训练膀胱功能指导患者
12、训练膀胱功能皮肤肌皮肤肌 肉骨骼肉骨骼 系统：系统：皮肤肌肉骨骼系统皮肤肌肉骨骼系统 左左 上肢肌力稍差上肢肌力稍差 实验检查实验检查 用药：甘露醇用药：甘露醇与脑水肿 压迫神经 有关恢复正 常肌力遵医嘱予静滴甘露醇，观察肢体肌力情遵医嘱予静滴甘露醇，观察肢体肌力情 况况安全安全/ / 疼痛疼痛/ / 舒适：舒适：疼痛不适疼痛不适与颅脑受 伤，手术 引起疼痛 有关疼痛缓 解注意伤口的护理，保持包扎敷料清洁， 干燥心理心理小学文化，认知能力正 常，但对颅脑相关知识 不了解，担心疾病预后。家庭经济一般，担心医 疗费用。1.1. 焦虑：焦虑：与担心疾病预后、缺乏疾病相关知识，担心医疗费用有关焦虑得
13、到消除做好宣教，与解释，心理护理，使病人 尽量消除担心和忧虑，得到家属的支持 和鼓励患者目前最大的愿望是能早 日康复出院。 家属对患者的健康关心， 给予患者家庭心理支持。2.2. 知识缺知识缺 乏：乏：与自我健康意识欠缺，缺乏疾病相关知识有关流行病流行病 学学七）七） 、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天）、一天的护理总结报告（写主要病情变化、治疗的三天） 第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等第一天班内病人一般病情，存在的任何问题和异常发现（发生的病情变化包括异常的检查等) )：患者在全麻下行右额开颅血肿消除术及去骨瓣减压术，现返回病房，神志朦胧，3L/min 鼻塞给氧下 呼吸平稳，头部创口敷料干燥，右额硬膜外引流管一条接一 2ml 的负压球，排约 50ml 血性液，尿管一条， 质清，尾骶部皮肤完整，左侧肢体活动差，医嘱外护级，禁食，做好会阴护理密切观察病情变化，保持， 各引流管在位通畅，并做好记录，压疮评分 3+4+1+2+3+3=16 分，指导 6 小时术后翻身拍背，预防压疮。
