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1、第十一节第十一节 心绞痛的救治心绞痛的救治 一、心绞痛的概念一、心绞痛的概念 由于冠状动脉粥样硬化狭窄，导致冠状动脉供血不足、心肌暂时缺血与缺氧所引起的 以心前区疼痛为主要临床表现的综合征 冠心病一般包括五种类型：急性心肌梗死（最严重） ；心绞痛（发生率最多，包括稳定 性和不稳定性心绞痛，稳定性心绞痛属于最轻型的冠心病） ；心脏骤停；无痛性心肌缺血； 缺血性心肌病。这五种情况临床上可以互相转换，取决于病变是否进展、治疗是否有效。 稳定型心绞痛：是指在一段时间内的心绞痛的发病保持相对稳定，均由劳累诱发，发 作特点无明显变化，属于稳定劳累性心绞痛。 不稳定性心绞痛：主要的特点是疼痛发作不稳定、持续
2、时间长、自发性发作，危险性 大，易演变成心肌梗死。 二、心绞痛的原因二、心绞痛的原因 心脏为全身不停地输送血液，同时本身也需要大量的血液供心肌工作需要，各种原因的 心肌血供不足造成心肌缺血就可以发生心绞痛（多因素综合引起的结果） 。 心绞痛主要病理改变：不同程度的冠脉粥样硬化。引起冠脉粥样硬化的危险因素有血脂 代谢紊乱、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、高尿酸血症、高纤维蛋白原血症、遗传因素等 等。此外男性、老年、不爱运动者多发。前五项在我国发病率高、影响严重，是我们主要 控制的对象 三、心绞痛的表现三、心绞痛的表现 心绞痛常见于 45 岁以上的男性，常合并有多年的高血压、糖尿病等基础情况，常有反
3、复发作历史。心绞痛多在劳累、情绪激动、饱食、天气寒冷、吸烟过多时发生。发病时心 前区压迫性或窒息性疼痛。历时 5-10min。停止任何活动，就地安静休息可以减轻或缓解。 常有发作不典型者，表现为胸闷、气短、周身乏力、恶心、呕吐等，尤其老年女性和糖尿 病患者。四、疾病预防四、疾病预防 1、应用阿司匹林和抗心绞痛治疗 2、制血压和应用 受体阻滞剂 3、制胆固醇和戒烟 4、制饮食和治疗糖尿病 5、运动锻炼和宣传教育 五、现场救治五、现场救治 1、首先不要精神紧张，以免增加心理负担使病情发生变化 2、要停止体力活动，躺下休息，以减轻心肌耗氧量和心脏负担 3、稳定的心绞痛患者身边应该备有硝酸甘油片或麝香
4、保心丸等急救药品，立即舌下含服硝 酸甘油等药品 4、如有条件可给予吸氧 5、及时送医院。必要时呼叫“120” 注意：以下情况需及时到医院就诊 第一次发生的心绞痛。 原有心绞痛持续的时间明显延长。原有心绞痛发作的频率明显增加。 原来有效的药物无法终止心绞痛发作，或需要的药量明显增加。 疼痛较以往程度明显加重或性质明显不同者。 与过去发作时相比明显不同伴随症状，如恶心、呕吐、虚脱等。【服药方法】 将药片咬碎置于舌下，任其自然溶解；口腔干燥时，可饮少许水，以利于药物的吸收【错误的服药方法】 错误 1：将药片嚼碎直接咽下，而不是舌下含化 原因：口服后，虽能完全吸收，但通过肝脏时，绝大部分(约 90)被
5、灭活，利用率极低。 同样剂量的硝酸甘油口服不显效，而舌下含服 12 分钟即有明显作用。因舌下口腔粘膜毛 细血管丰富，舌下含服药物可直接由口腔粘膜吸收后入心脏和血液循环，从而使药物及时 充分地发挥疗效。错误 2：将药片含在口腔中，并未将药片置于舌下，甚至将药片放在舌上面。 原因：舌表面有舌苔和角化层，很难吸收药物，因此，要舌下含药而不是舌上面含药。错误 3：在站立时或平卧位时舌下含药 原因：服药后血管扩张、血压降低，导致脑血管供血不足，若站立，则易发生意外；若平 卧位，会使回心血量增加，心肌耗氧量也增加，而使药物作用减弱，起不到良好的止痛作 用。 冠心病患者使用的舌下含服药能扩张心脏冠状动脉，同
6、时也能扩张身体周围的动脉。患者 在采用舌下含药法时，最宜采取半卧位，可使回心血量减少，减轻心脏负担，使心肌供氧 量相对满足自身需要，从而缓解心绞痛。五、注意事项五、注意事项 避免以下的错误救治做法： 过度的紧张，使交感神经进一步激活，加重病情。 过度自信，以为是老毛病了，吃点药就会好。孰不知心绞痛可以进展为心肌梗死，过度 自信往往错过了最佳的救治时机。 只在心绞痛发作时才服药。平时从来不服用预防性的药物。补充知识：补充知识：心绞痛病因是冠状动脉粥样硬化，规范的药物治疗不仅可以减少心绞痛的发作， 而且可以最终减少心肌梗死、心力衰竭、猝死等终点事件。 因此，我们国家 2007 年发表了稳定性心绞痛
7、治疗指南，明确指出稳定性心绞痛患者应予四 大类药物长期治疗，以减少心肌梗死等事件发生。1、肠溶阿司匹林：可以防止血小板凝聚，阻止冠脉内血凝块形成，减少心肌梗死发生2、他汀类调脂药：如洛伐他汀、阿托伐他汀，可降 低血浆中有害的血脂，缩小冠脉斑块， 减轻内皮炎症反应。 3、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：如洛汀新、蒙诺等，能扩张血管，降血压 4、 受体阻滞剂：如倍他乐克、洛稚、康可，具有减慢心率、降低心肌收缩力等作用， 能减少心肌氧耗量，缓解心绞痛第十二节第十二节 心肌梗死的救治心肌梗死的救治 一、心肌梗死的概念一、心肌梗死的概念 心肌梗死是由冠状动脉粥样硬化引起血栓形成、冠状动脉的分支堵塞，
8、使一部分心肌 失去血液供应而坏死的病症。 二、心肌梗死的原因二、心肌梗死的原因 90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起，较少见于冠状动脉痉 挛。少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞。心肌严重而持久缺血达 1 小时以上即 可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动、大出血、休克、脱 水、外科手术或严重心律失常等。 三、心肌梗死的表现三、心肌梗死的表现 大多数起病是以剧烈的胸痛为首发症状。对于原有的心绞痛患者，出现程度加重的胸痛， 伴恶心、呕吐、出汗，有濒死感，持续 15 分钟以上仍不缓解，休息或含服硝酸甘油无效者， 需警惕有心肌梗死可能，应尽快就医。 某些
9、心肌梗死尤其是下壁和右室心肌梗死患者，可能表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐 等消化道症状，容易被误诊为急性胃肠炎或溃疡病复发。因此，中年以上的患者一旦发生 明显的胸痛或中上腹痛，同时伴有全身出冷汗、恶心、呕吐、面色苍白、脉搏细速等均要 想到心肌梗死的可能。四、疾病预防四、疾病预防有冠心病心绞痛或者有冠心病危险因素的人，在日常生活中要注意以下几点： 1、绝对不搬抬过重的物品。搬抬重物时必然弯腰屏气，对呼吸、循环系统的影响与用力 屏气大便类似，是老年冠心病人诱发心梗的常见原因 2、放松精神，愉快生活，对任何事情能泰然处之 3、洗澡要特别注意。饱餐或饥饿时不要洗澡。水温宜与体温相当，太热使皮肤血管扩张，
10、 大量血液流向体表，造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热不通风，人的代 谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病人更是如此。冠心病程度较严重的病人洗澡时， 应有他人帮助4、气候变化要当心。在严寒或强冷空气影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引 起急性心肌梗死。气候急剧变化，气压低时，冠心病病人会感到明显的不适。所以每遇气 候恶劣时，冠心病病人要注意保暖或适当加服硝酸甘油类扩冠药物进行保护。 五、现场救治五、现场救治 1、让患者绝对卧床休息，松解领口，室内保持安静和空气流通，有条件可立即吸氧。 2、如有阿司匹林立即嚼服 300 毫克，舌下含化硝酸甘油 1 片或硝酸异山梨酯（消心痛） 1
11、2 片。 3、如果突然出现呼吸困难，应让患者安静休息半卧位，两足下垂。 4、拨打“120”，尽快转入医院六、注意事项六、注意事项 应马上呼叫急救中心，切忌乘公共汽车或扶患者步行去医院，以防心肌梗死的范围扩 大。及时就医可使阻塞的血管再通。如能在心肌发生坏死前或坏死范围较小时进行血管再 通术，可使部分心肌免于发生坏死，缩小梗死面积。因此，心肌梗死的抢救应是分秒必争，时间就是生命。第十三节第十三节 心跳呼吸骤停的救治心跳呼吸骤停的救治 一、心肺复苏的概念一、心肺复苏的概念 心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳停止的急症危重病人所采取的抢救关键措施，即胸 外按压形成暂时的人工循环并恢复自主搏动，用人工呼
12、吸代替自主呼吸，快速电除颤转复 心室颤动，以及尽早使用血管活性药物来重新恢复自主循环的急救技术。 心肺复苏的目的是开放气道（A） 、重建呼吸（B）和循环（C） 。 二、心跳骤停的原因二、心跳骤停的原因 意外事件；器质性心血管病；中枢神经系统病变；手术及麻醉意外；电解质及酸碱平衡紊 乱； 药物及毒物中毒或过敏。三、现场救治三、现场救治 （一）自救 呼叫 120 急救中心的同时，展开现场自救和救助是挽救患者生命唯一正确的做法。 心跳骤停的自救非常困难，从一个人感到自己心跳不正常，到开始感到快要昏过去， 大概只有 10 秒的时间。 自救的首要问题是尽快采取保护性体位，防止晕厥后致脑外伤、车祸等并发症
13、，应尽 快降低重心如平卧，同时向周围人求救。 可采用咳嗽的自救方式，咳嗽自救术是波兰医生彼得兰茨在维也纳召开的 2003 年欧洲 心脏学会上介绍的一项新技术。研究人员发现，在心跳骤停突发时，患者的血液循环会突 然停滞，而猛烈的咳嗽能够增加胸廓内部的压力，对暂时缺血的心脏起到间接按摩的作用， 增加血流量，给大脑补充氧气，使患者暂时保持清醒，为等待专业救护赢得宝贵时间。 只要一感到心跳不正常，就要立刻开始咳嗽。每一次用力咳嗽前，都要先深吸一大口 气。然后用力地、深深地、长长地咳一下，好像要把胸腔深处的痰咳出来一般。每隔 12 秒咳嗽 1 次，5 次后可以稍停一下，直到救护车赶到，或者已经感到心跳恢
14、复正常时才能 休息。 时间就是生命， 复苏的成功率与开始 CPR 的时间密切相关：心搏骤停后 CPR 开始的时间 CPR 成功率1 分钟内 904 分钟内 606 分钟内 408 分钟内 2010 分钟内 0（二）他救心肺复苏 1、首先对环境的危险因素作出判断，救人首要保护自己，如怀疑煤气泄漏现场不得使用门 铃、电话，抢救触电者之前先隔离或阻断电源等等。 2、判断患者是否已心跳呼吸骤停 1）突然面色死灰、意识丧失（最重要）：意识消失，拍打、摇动或大声呼唤病人无反应 2）大动脉搏动消失 3）呼吸停止4）瞳孔散大 5）皮肤苍白或发绀 6）心尖搏动及心音消失 7）伤口不出血 3、如果患者已发生心搏骤
15、停，立即大声呼救，让旁人拨打 120 急救中心，以及及时进行现 场急救 4、患者的体位要求：呼救同时迅速将患者置地面或硬床板上摆放成仰卧位，使其身体平直 无扭曲，头、颈、躯干在同一纵轴上，头部稍低，两臂放于两侧。松解衣领及裤带。翻身 时整体转动，应注意保护颈部。 5、抢救者的位置要求：跪在患者身体的一侧，靠近肩部。 6、立即做胸外按压，用人工的方法来进行循环，每做 30 次心脏按压后，做 2 次人工呼吸。心脏按压以每分钟 100 次的速度进行，连做 30 次，如此交替持续进行。只有急救中心的 医生使用除颤器，把患者的恶性心律失常转复之后，患者才会真正获救。 按压点：沿肋骨下缘向上滑找到剑突，在
16、胸骨下向上移动两横指处，或两乳中间的胸骨下 端，以另一手之掌根放至按压位置，注意不可按压剑突手掌姿势：双手重叠，右手四指扣于左手四指间隙或双手指均后翘，掌跟放在胸骨下段的 按压部位按压姿势：双臂绷直，肘部不得弯曲，双肩垂直患者胸骨上方正中，以髋关节为支点，借 助肩、臂部力量下压 用力方式：平稳、规律、快速、连续不间断，用力适度、不冲击、不猛压，按压时间=放 松时间，垂直向下，放松时使胸部充分弹性复位，掌根放松但不能离开按压点 按压频率：至少 100/min；按压深度：至少cm【错误按压手法错误按压手法】7、检查及开放气道 打开患者口腔，检查呼吸道有无异物，将异物掏出 8、立刻给予 2 次人工呼吸。注意始终保持气道开放；吹气时不能漏气；连吹 2 次，其间让 患者出气；以患者胸部抬起为宜，每次吹气量约 600800ml；每次吹气持续 1 秒
