临床不合理用药分析

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1、临床不合理用药分析临床不合理用药分析13 吗啡控释片掰开服用【病史摘要】 患者，男，78 岁。患“原发性肺癌”胸部剧痛，给予吗啡控释片 掰开后口服。【处方】吗啡控释片 1/2 片 1/d 口服 【分析】 近年来上市的控释、缓释片剂药物越来越多。因为它能起到长效作用， 减少服药次数，给病人服药带来了方便。控释、缓释制剂是在生产时加入了特殊的材料， 药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，然后通过特殊成分形成的隔膜控制药物 的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。缓控制剂是否可以掰开使用主要看 其释药技术和原理。如果中间有刻痕的通常可以掰开服用，若临床要求分剂量使用，则可 以按药物上的

2、划痕给药。骨架型盐酸吗啡缓释片，采用固体分散技术，以疏水脂质材料为缓释骨架材料， 释放时以骨架溶蚀及扩散方式进行，其正确服用方式为：整片吞服，不可截开，成人每隔 12h 服用 1 次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史选择不同规格的药片。 不能掰开使用的缓控制剂被掰开后控释膜被破坏，药物会迅速释放出，就达不到控释缓释 和速效长效的目了，有时还可以引起体内药物浓度骤然上升，造成药物中毒。吗啡的控释 制剂，服用后使疼痛大大减轻，如果将 1 片分成 2 份，老年人 1 次服用半片，其结果就有 可能引起吗啡中毒。盐酸曲马多缓释片采用的是特殊缓释技术，片剂中间有刻痕，但只能沿刻痕掰开， 半粒使

3、用。这样设计是因为曲马多为强力中枢镇痛药，在强调三阶梯镇痛疗法时，是从小 剂量开始逐渐加大剂量。半粒的用法是经常采用的，这样能方便患者及时调整用药剂量。【建议】 吗啡控释片不可掰开服用。必须整片吞服。14 急性有机磷农药中毒高渗葡萄糖注射液【病史摘要】 患者，男，34 岁，因“口服氧化乐果 20 分钟”入院。诊断：急 性口服有机磷（氧化乐果）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定静脉注射，同时给 高渗葡萄糖静脉滴注。【处方】阿托品注射液 3mg 静脉注射 每 15 分钟 1 次50%葡萄糖注射液 40ml碘解磷定注射液 1.0g 静脉注射 每 2h1 次10%葡萄糖注射液 3000ml 静脉滴

4、注【分析】 有机磷酸酯类毒性是由于亲电子性的磷与体内胆碱酯酶结合，形成磷 酰化胆碱酯酶，从而失去了水解乙酰胆碱的能力，使乙酰胆碱在体内大量蓄积，引起了以 乙酰胆碱为递质的胆碱能神经过度兴奋，产生一系列毒性症状。阿托品为抗胆碱药，对抗 乙酰胆碱对 M 胆碱受体的兴奋作用。碘解磷定为胆碱酯酶重活化剂，能与磷酰化胆碱酯酶 中的磷酰基结合，恢复胆碱酯酶的活力。抢救中大量输入高渗葡萄糖液，滴速又快，这样 一方面可使体内碘解磷定及阿托品的有效血药浓度被稀释；另一方面葡萄糖也影响被激活 的胆碱酯酶活力。有实验比较证明，用复方氯化钠注射液与 10%葡萄糖液各 1000ml 经静脉 输入后，测定胆碱酯酶活力，其

5、结果是不同的。复方氯化钠注射液使之下降 23U，而 10% 葡萄糖液却下降 79U，再者，体内合成乙酰胆碱需要有乙酰辅酶 A 参与。而葡萄糖在体 内降解时的中间产物为丙酮酸，它能在线粒体内经氧化脱羧生成乙酰辅酶 A。所以输入高渗葡萄糖就等于提供合成乙酰胆碱的物质基础，结果增加了乙酰胆碱的毒性症状。【建议】 有机磷农药中毒时，输液以氯化钠注射液、5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯 化钠注射液为宜，不应使用 10%或 50%高渗葡萄糖液。在使用阿托品与碘解磷定时不宜大量 补液，以免抢救药物浓度被稀释，影响疗效。 15 急性有机磷农药中毒辅酶 A、胞磷胆碱、碘解磷定【病史摘要】 患者，男，2 岁，因“误服敌

6、敌畏 2h”入院。诊断： 急性有机磷农药（敌敌畏）重度中毒。在洗胃后给予阿托品、碘解磷定，同时 给予三磷酸腺苷、辅酶 A、胞磷胆碱静滴，共应用碘解磷定 8d。【处方】阿托品注射液 3mg 静脉注射 每 30 分钟 1 次10%葡萄糖液 100ml 碘解磷定注射液 0.25g 静脉滴注 每 6h1 次10%葡萄糖液 200ml三磷酸腺苷注射液 40mg注射用辅酶 A 100U胞磷胆碱注射液 0.25g 静脉滴注 1/d【分析】 有机磷农药中毒体内乙酰胆碱蓄积过量。辅酶 A 为体内乙 酰化反应的辅酶，外源性补充辅酶 A，可生成更多的乙酰辅酶 A，最后生成乙酰 胆碱。胞磷胆碱能促进体内卵磷脂合成，卵

7、磷脂分解能提高血浆中游离胆碱水 平和脑中胆碱浓度，进而促进胆碱能突触处乙酰胆碱的利用和释放。急性有机 磷中毒时如给予辅酶 A、胞磷胆碱，可使体内乙酰胆碱含量进一步增加，不利 于有机磷中毒的抢救。胆碱酯酶复能剂对形成不久的磷酰化胆碱酯酶易于再活化，不能使已 老化的胆碱酯酶复活，故用药越早越好。若已老化再给过量的胆碱酯酶重活化 剂反而使胆碱酯酶被抑制，并可与磷酰化中毒酶形成有毒的磷酰肟。中毒超过 3d，胆碱酯酶已老化，不宜应用胆碱酯酶复能剂。首次足量给药，不但疗效好， 恢复快，而且重复用药次数和药物总用量少。中重度中毒患者应采用静脉注射 给药，不宜采用静脉滴注，因所给药物不易达到有效血药浓度。复能

8、剂的半衰 期为 11.5h，必须重复用药，以巩固疗效。然而，应根据病人病情重复用药， 不宜机械定时地重复用药，以免引起药物过量中毒或药量不足的不良后果。重 度中毒应用重活化剂应每 h 给药 1 次。本例应用重活化剂采用静脉滴注和机械 定时给药，重复用药间隔时间太长（6h），用药长达 8d，导致起效慢，疗效差， 副作用大，花费多。【建议】 在体内胆碱酯酶活力未恢复前、中毒症状未消除时，不宜 应用辅酶 A、胞磷胆碱及含有辅酶 A 的能量制剂。确诊有机磷农药中毒后应立即应用胆碱酯酶复能剂，给药前或给药时 取血测全血胆碱酯酶（chE）活力，可选用碘解磷定或氯磷定加生理盐水稀释后 缓慢静脉注射。首次给药

9、后 0.51h，全面检查病人和取血测 chE 活力。根据 检查结果，重复应用碘解磷定或氯磷定。给药 1h 后，全面检查病人和取血测 chE 活力，根据病情和检查结果，再决定是否重复用药。烟碱样中毒症状肌颤 消失，全面 chE 活力恢复至正常值的 60%以上后，停药观察，第 23h 再测 chE 活力 1 次。如停用后活性又下降，继续用药。烟碱样中毒症状消失，血 chE 活 力稳定在正常值的 60%以上时，停用胆碱酯酶重活化剂。氯磷定可肌内注射或静脉注射，使用方便，毒性较碘解磷定低，作用快，疗效优于碘解磷定（0.25g 氯磷定的药效相当于 0.4g 碘解磷定）。氯磷定 为抢救有机磷农药中毒应用胆

10、碱酯酶复能剂的首选药。由于碘解磷定的副作用 较多，并需静脉给药，在寒冷季节药物溶化慢，紧急抢救时会耽误时机，不利 于抢救，故目前已为氯磷定所代替。1989 年以来，全面推广了解磷注射液治疗急性有机磷农药中毒新疗法， 抢救成功率达 96.94%，重度中毒病人抢救成功率达 83.33%，医疗费从每例 500 元降到几十元。新疗法具有见效快、效果好、简便易行、副作用小等特点，建 议采用新疗法治疗急性有机磷农药中毒。 16 慢性肺原性心脏病垂体后叶【病史摘要】 患者，女，56 岁。因“咳嗽、咳痰 12 年，咯血 3h” 入院。诊断：支气管扩张，慢性肺原性心脏病并大咯血。【处方】5%葡萄糖注射液 500

11、ml垂体后叶注射液 20U 静脉滴注 1/d 【分析】 垂体后叶含加压素，加压素能收缩小动脉，对大咯血有较 好的止血效果。垂体后叶也能引起冠状动脉收缩，可导致心肌缺氧，故慢性肺 原性心脏病、冠心病患者禁用。酚妥拉明可扩张血管，降低肺动脉压，减少回心血量，起到“内放血” 的作用。1020mg 加入葡萄糖注射液 250500ml 静脉滴注，连用 57d。适用 于对垂体后叶禁忌者，用药过程中注意监测血压。【建议】 本例不宜应用垂体后叶，可用酚妥拉明代替垂体后叶治疗 大咯血。 17 特非那定罗红霉素【病史摘要】 患者，女，32 岁。因“支气管哮喘合并感染” 应用特非那定、罗红霉素。 【处方】特非那定片

12、 30 mg 2/d 口服罗红霉素胶囊 0.15 g 2/d 口服【分析】 因大环内酯类抗菌药物（如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉 素等）能改变第二代抗组胺药（如阿司咪唑、特非那定等）的代谢，升高其血 药浓度，有引起尖端扭转型室速的危险。【建议】 特非那定和罗红霉素不宜合用。可把特非那定改换为赛庚 啶，不过易引起嗜睡和精神性运动行为降低，对驾驶人员、高空作业和机器操 作人员均应限制使用。也可把罗红霉素改换为其他类别的抗菌药物，如阿莫西 林。 18 氯沙坦一螺内酯【病史摘要】 患者，男，51 岁。因“头晕 1 个月”就诊。血压： 155/100mmHg。诊断：原发性高血压。【处方】氯沙坦片 50mg

13、 1/d 口服螺内酯 20mg 2/d 口服【分析】 螺内酯的化学结构与醛固酮类似，是醛固酮受体拮抗剂， 在肾脏远曲小管和集合管皮质部起竞争作用，干扰醛固酮对上述部位钠离子的 重吸收，促进钠和氯离子排出而产生利尿作用，同时使钾离子排出减少。氯沙 坦也有保钾作用。两者合用很容易引起高血钾，故其用药搭配不合理。【建议】 更改处方为氯沙坦(50mg，1/d，口服）+氢氯噻嗪 （12.5mg，2/d，口服）。血管紧张素（Ang）通过与靶器官的 AT1 结合引 起血管收缩，去甲肾上腺素释放、醛固酮分泌等效应使血压增高。氯沙坦能阻 断血管紧张素与 AT1 结合，抑制了上述反应，从而使血管扩张。氢氯噻嗪是

14、一种中效利尿药，作用于肾小管髓袢升支皮质部，抑制它对氯离子、钠离子的 再吸收，促使肾脏对氯化钠的排泄，使尿量增加，水分排出体外，因血容量的 消减而激活肾素- 血管紧张素-醛固酮系统，其结果是血浆肾素活性增加，同样 醛固酮和 Ang的水平也上升，可见由于它的应用，有利于氯沙坦更好地发挥 作用。氯沙坦抑制尿酸的重吸收，可弥补氢氯噻嗪使尿酸增加的缺陷。氯沙坦 的保钾作用可与氢氯噻嗪的排钾作用相抵消。故两药搭配合理。 19 碘造影剂二甲双胍【病史摘要】 患者，女，56 岁。因“右腰部绞痛 1d”就诊。既往有 “2 型糖尿病”病史 2 年，正在服用二甲双胍。诊断：右肾结石；2 型糖尿 病。静脉注射有机碘

15、造影剂做排泄性尿路造影。【处方】二甲双胍片 0.5g 3/d 口服【分析】 为了便于诊断病情，可能需要对患者做某些 X 线检查，如 在做这些 X 线检查的过程中需要注射碘造影剂，此时，患者必须暂时停服二甲 双胍。因为碘造影剂会损害肾脏。如果患者肾脏一旦受到损害，服用的二甲双 胍将不能及时通过肾脏排出。在这种情况下，如患者仍继续服用二甲双胍，药 物在血液中就会越积越多，极有可能引起乳酸酸中毒。【建议】 应在造影检查前 48h 至检查后 48h 内停用二甲双胍。在检 查 48h 后，应检查肾功能，如结果正常，可恢复服用二甲双胍。 20 十二指肠溃疡一替硝唑、头孢克洛【病史摘要】 患者，男，36 岁。因“十二指肠溃疡”给予雷尼替丁、 替硝唑、头孢克洛。【分析】 幽门螺杆菌感染与消化性溃疡的发病和复发密切相关，根 除幽门螺杆菌不但可促使溃疡愈合，还可预防溃疡复发，从而治愈溃疡。目前 公认的根除幽门螺杆菌的治疗方案有三联疗法或四联疗法，即奥美拉唑(或枸橼 酸铋钾)、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑联合用药。替硝唑可以代替甲硝唑用于 幽门螺杆菌感染的治疗。头孢呋辛酯能否代替阿莫西林或克拉霉素用于幽门螺 杆菌感染的治疗没有依据。【建议】 使用根除幽门螺杆菌标准三联疗法。