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2、循经之血证，肺肾气竭，心阳虚衰之喘脱，心热下移之淋证等均可涉及于心，分别归于其它章节第一节 心 悸定义病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈反复发作性每 因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者惊悸，病情较重者怔忡，可呈持续性。历史沿革1关于病名：内经有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称， 金贵要略和伤寒论 中称“惊悸” 、 “心动悸” 、 “心中悸” 、 “心下悸” 。宋?严用和济生方首次提出“怔忡”之 病名2关于病因病机：内经认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。 素问?平人气象论：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”
3、 。 素问?举痛论：“惊则 心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也” 。 素问?痹论：“脉痹不已，复感于邪，内 舍于心” ， “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。 ”诸病源候论：外感、情志失调：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所 乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定” 。唐宋以后医家对心悸的认识，一般有以下几种：认为心悸为水停于心下所致：宋?陈无择：“五饮停蓄，闭于中脘，使人惊悸，属饮家。”认为心悸是水停于心下及心气虚所致：成无己：“心悸之由，不越二种，一者气虚也， 二者停饮也。 ”情志所致：宋?杨士赢：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。 ”张京岳京
4、岳全书?怔忡惊恐认为怔忡由阴虚劳损所致。心血不足加痰郁：清?李用粹：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰， 痰居心位，此惊悸之所肇端也。 ” 丹溪心法?惊悸怔忡也责之虚与痰：“惊悸者血虚，惊 悸有时，从朱砂安神丸” ；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止，痰因火动。 ”清?王清任医林改错强调瘀血内阻导致心悸怔忡。3关于治疗金贵要略提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代” ，为后世医家所 沿用。诸病源候论强调应用气功治疗。清?李用粹证治汇补?惊悸怔忡：“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血， 气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者
5、，治其肾则心悸自已，若外物 卒惊，宜行镇重。 ”王清任首倡活血化瘀治疗本病，以血府逐瘀汤治疗本病有殊效：“心跳心慌 ，用归脾、安神等方不效，用此方百发百中。 ”范围各种原因所致之心律失常：心动过速、心动过缓、过早搏动、房颤、室颤、房扑、室扑、 房室传导阻滞、预激综合征、病态窦房结综合征；心功能不全；心肌炎；心脏神经官能症。病因病机一、病因1体虚劳倦 禀赋不足，素质虚弱，久病失养，劳倦过度气血阴阳亏虚，脏腑功能失调 心神失养心悸心气心阳是心脏赖以维持其生理功能，鼓动血液循行的动力，阴血是神志活动的物质基 础。 心气亏虚血脉运行失常推动无力心脉瘀阻心悸 心肾阳虚气化不利水液内停上凌于心心阳被抑心悸
6、 心肝肾阴虚阴虚火旺，水不济心心火独亢心神被扰心悸 心血不足血不养心神失所养心悸劳累及运动时出现心肌者大多为心脏器质性变化，一般包括冠心病、心功能不全或者贫 血等；相反活动时或者剧烈活动后心肌症状减轻或消失者多为功能性改变。可见于急性或慢性失血患者，如吐血、便血、咯血、妇女月经过多等都可引起心血亏虚、 心失所养而致心悸。2七情所伤 平素心虚胆怯突遇惊恐触犯心神心神动摇不能自主心悸素问举痛论：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。 ” 长期忧思不解心气郁结化火生痰痰火扰心心神不宁心悸阴血暗耗心失所养心悸 大怒伤肝怒则气逆 大恐伤肾恐则精却阴虚于下，火逆于上心神扰动心悸常见于各种原因的心脏
7、疾患、甲亢、贫血神经官能症、更年期综合怔3感受外邪 风寒湿人体痹证日久不愈复感外邪内舍于心心痹心脉痹阻血行 风湿热 不畅心悸 素问痹论：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心” ， “心痹者，脉不通，烦则心下鼓。 ”常见于风湿性心脏病、心肌及瓣膜发生病变或是出现心脏房室大小改变或是心脏功能受 损者。温病、疫毒灼伤营阴心失所养心悸邪毒内扰心神（风温、春温、暑温、白喉、梅毒）心悸可见于病毒性心肌炎、细菌性心内膜炎、梅毒性心脏病等。可因于寒冷刺激而发病，大多属于缺血性心血管疾患，常伴有心胸憋闷疼痛等症；外受 寒凉导致发热后出现者，又多与心肌炎症、心功能不全等有关。4药食不当 嗜食肥甘厚味、煎炸炙博蕴热化火生
8、痰痰火上扰心神心悸浓茶、浓咖啡、大量吸烟可导致交感神经功能亢进，而出现心心悸。饱餐加重心脏负担， 也是冠心病常见诱因之一。 药物过量、毒性较剧耗伤心气，损伤心阴心悸 中药附子、乌头、洋金花、麻黄、雄黄、蟾酥 西药洋地黄、奎尼丁、阿托品、肾上腺素、锑剂，补液过快、过多病机1基本病机气血阴阳亏虚心失所养邪扰心神心神不宁2病位心，与肝脾肾肺密切相关 病位主要在心心神失养或不宁心神动摇，悸动不安 脾脾不生血心血不足心失所养脾失健运痰湿内生扰动心神 肾肾阴不足不能上制心火肾阳亏虚心阳失于温煦 肺肺气亏虚不能助心行血心脉运行不畅热毒犯肺肺失宣肃内舍于心血行失常 肝肝气郁滞气滞血瘀心脉不畅心神被扰气郁化火扰
9、动心神3病理性质有虚实两端 虚气血阴阳亏虚心神失养 实痰火扰心、水饮凌心、瘀血阻脉气血运行不畅4病理演变 虚实之间可以相互夹杂或转化实证日久，正气耗伤气血阴阳亏虚虚症可因虚致实兼实证表现阴虚常兼火亢或痰热阳虚易夹水饮、痰湿气血不足血瘀 瘀血兼见痰浊5转归与预后 初起常见心气虚心气不足、心血亏虚、心脾两虚、心虚胆怯、气因两虚 病久阳虚：心阳不振、脾肾阳虚、水饮凌心阴血亏虚：肝肾阴虚、心肾不交阴损及阳，阳损及阴阴阳两虚 病情恶化心阳暴脱厥脱现代意义心神经官能症，系心神经功能失调，引起心脏血管功能紊乱所引起。病理解剖心脏本身 无器质性损伤，心血管系统受神经内分泌的影响调节，其中神经系统起主导作用。高
10、级神经 中枢，通过交感和副交感神经，组成自主神经系统，调节心血关系统的正常活动，由于外来和本身内部各种因素作用，使中枢兴奋和抑制过程失调，受自主神经调节的心血管系统的活 动也受影响，逐步产生心神经官能症。诊查要点一、诊断依据1主症：自觉心慌不安，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快速，或缓 慢，或心跳过重，或忽跳忽止， ，呈阵发性或持续性。2兼症：胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者， 可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。3诱因：情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。脉象：数、疾、促、结、代、沉、迟等。二、相关检查心电图：是检测心
11、律失常有效、可靠、方便的手段，它可以区分是快速性心律失常 或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室 上性心动过速及室性心动过速，判断度、度、度房室传导阻滞，心房扑动与心房颤动， 心室扑动与心室颤动，病态窦房结综合征等。小时动态心电活动，即动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。食道心房调搏，阿托品试验：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。心室晚电位检测：判断缺血性心脏病与心梗后恶性心律失常及猝死有一定价值其它检查：测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。三、病证鉴别惊悸与怔忡惊悸 怔忡 病因 多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐 多由久病体虚，
12、心脏受损所 病机 忧思恼怒，悲哀过极过度紧张诱发 致，无精神等因素亦可发作 症状 呈阵发性，时作时止， 持续心悸，心中惕惕，不能自控 病性 实证居多 虚证居多，或虚中挟实 病势 病情较轻 病情较重2心悸与奔豚 相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安 奔豚上下冲逆，发自少腹 心悸心中剧烈跳动3心悸与卑碟 卑碟为一种以神志异常为主的病证，症见“痞塞不欲食，心中常有所歉， 爱处 暗室，或依门后，见人则惊避，似矢志状。 ”一般无促、 结、代、疾、迟等脉象变 化，其 病因为心血不足所致 心悸以心跳不安，不能自主，但不避人，无情志异常辨证论治一、辨证要点1辨虚实： 虚气血阴阳亏虚；实痰饮、淤血、火邪上逆2辨病
13、位： 病位在心，但也可导致其它脏腑功能失调或亏损；其它脏腑的病变也可 直接或间接影响到心。3辨脉象变化（1）脉率快速型心悸一息六至数脉；一息七至疾脉；一息八至 极脉；一息九至脱脉；一息十至以上浮合脉。（2）脉率过缓型心悸一息四至缓脉；一息三至迟脉；一息二至损脉；一息 一至败脉；二息一至奇精脉（3）脉率不整型心悸促脉数时一止，止无定数；结脉缓时一止，止无定数； 代脉脉来更代，几至一止，止有定数。阳盛则促数为阳热（脉数或促，而沉细、微细，伴面浮肢肿，动则气短，形寒肢冷，舌淡虚寒）阴盛则结迟而无力为虚寒迟、结、代多属虚寒（结：气血凝滞；代：元气虚衰，脏气衰微）辨病与辨证相结合明确引起原发病的诊断，以
14、提高辨证准确性 功能性心律失常致心悸多为心率快速性心悸多为心虚胆怯、心神动摇 冠心病心悸多为气虚血瘀；或痰瘀交阻 风心病之心悸心脉闭阻为主 病毒性心肌炎心悸毒邪外侵，内舍于心气阴两虚，瘀阻络脉二、治疗原则 虚证补气 、养血、滋阴、温阳养心安神 实证祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神 虚实错杂扶正祛邪兼顾注意事项：急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证 相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可 能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚。三、证治分类心虚胆怯证 症状心悸，善惊易恐，坐卧不安，如恐人将捕之惊则气乱，恐则气下，心怯神伤，心神不能自
15、主多梦易醒，恶闻声响心主神志，心脏功能失常，心不藏神，心神不宁食少纳呆脾气亏虚，健运失职苔薄白，脉细略数或细弦心胆气虚之征 证机概要气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安 治法镇惊定志，养心安神 代表方安神定志丹加减 本方益气养心，镇惊安神，用于心悸不宁，善惊易恐，少寐多梦，食少，纳呆者。 常用药人参、茯苓益气养心山药、白术、黄芪（党参、太子参）远志、石菖蒲、茯神安神定志酸枣仁、柏子仁龙齿重镇安神磁石、琥珀粉天冬、生地黄、熟地黄滋阴养血五味子收敛心气肉桂（少许）鼓舞气血生长 加减兼心阳不振肉桂易桂枝，加附子兼心血不足阿胶、首乌、龙眼肉心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅气虚夹湿加泽泻，重用术
