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1、万万 载载 县县卫卫 生生 局局万卫医发2011193 号宜卫医字2011480 号关于转发省卫生厅办公室关于印发2011 年江西省“三好一满意活动”检查标准的通知的通知县、乡镇（街道）各医疗卫生单位：现将省卫生厅办公室关于印发2011 年江西省“三好一满意活动”检查标准的通知（赣卫办医政字201173 号），请各单位认真组织学习并做好自查工作，10 月 18 日前将自查材料报我局医政股。附件：关于印发2011 年江西省“三好一满意活动”检查标准的通知二一一年九月三十日二 0 一一年十月十四日主题词：医政 2011 年 三好一满意 检查标准 通知 万载县卫生局办公室 2011 年 10 月 1
2、4 日印发 共印 10 份附件：关于印发2011 年江西省“三好一满意活动”检查标准的通知赣卫办医政字201173 号各设区市卫生局、省直省管医院：为推动“服务好、质量好、医德好，群众满意”活动（以下简称“三好一满意”活动）在我省医疗卫生系统的顺利开展，进一步细化“三好一满意”活动工作要求，保障“三好一满意”活动取得实效，根据卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动 2011 年工作任务分解量化指标的通知（卫办医政发2011103 号），结合我省实际，我厅组织制定了2011 年江西省“三好一满意”活动检查标准。现印发给你们，请各医疗卫生单位认真组织学习，并根据活动标准开展自查自纠，省厅将适时开展
3、督导检查活动。二 O 一一年八月三十日20112011 年江西省年江西省“三好一满意三好一满意”活动检查标准活动检查标准重点要求重点要求检查内容和检查方法检查内容和检查方法普遍开展预约诊疗服务（30 分）设立专职人员负责预约挂号服务；在医疗机构内部适当位置设置预约门诊服务台（窗口），向患者提供预约挂号服务；建立医疗机构预约挂号台账、记录，上述各项每发现 1 项不合格，扣 5 分；能够向患者提供 2 种以上形式的门诊预约服务（例如：电话预约、现场预约、手机短信预约、网络预约等），少于 2 种，扣 5 分；医疗机构要制定预约门诊变更、暂停、取消等特殊情况的应急预案，确保预约门诊服务质量，没有预案，
4、扣 5 分；城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20%，本地患者复诊预约率达到 50%，其中口腔科、产前检查、术后病人复查等复诊预约率达到 60%，每减少 10%，扣 5 分。医疗机构有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案的，扣 6 分；有措施、预案但未组织实施的，扣 3 分；挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟，不达标，扣 4 分。服服务务好好(300 分)优化医院门急诊环境和流程（50 分）制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划扣 6
5、分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制的，扣 3 分；“先诊疗，后结算”模式患者数占就诊患者数 10%，不达标扣 3 分；通过多种形式进行宣传推广，门诊抽查 5 位复诊患者对医疗机构开展“先诊疗，后结算”服务的知晓情况，每发现 1 名患者不了解，扣 2 分。医疗机构应当有缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施，没有具体措施或虽有措施但未组织实施，扣 4 分；超声自检查开始到出具结果时间30 分钟，大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间48 小时，血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果
6、时间6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天，术中冰冻病理自送检到出具结果时间30 分钟，每项不达标，扣 2 分。提供方便快捷的检查结果查询服务。除向患者提供纸质检查检验结果报告单外，还可以提供现场、电话、短信、网络四种查询方式中至少有 1 项查询方式，未开展，扣 6 分。广泛开展便民服务（20 分)门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向，不符合要求的，扣 3 分；医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊，不符合要求的，扣 3 分；医院有统一的住院患者陪检系统,不符合要求的，扣 3 分;医疗机构能够做到患者
7、入、出院时有专人送入、送出病房，不符合要求的，扣 3 分；患者的费用结算等财务事项,由财务部门派人员完成,医疗机构能够为患者提供预约出院结算服务，患者可以在节假日及时办理出院结算手续，以上要求 1 项不符合扣 2 分；患者办理入、出院手续等候时间不超过 10分钟，不符合要求扣 2 分。有需求、具备条件的医院应当开展双休日及节假日门诊，未开展，扣 4 分。服服务务推广优质护理服务（100 分）医疗机构已启动优质护理服务活动，已制定优质护理服务工作计划，有明确具体的进度安排、切实可行的工作措施，未启动该项工作，扣 20 分。三级医院全部开展优质护理服务,三级医院优质护理服务覆盖 80%以上的病房，
8、市属二级医院开展病房的比例不低于 30%，县属二级医院开展病房的比例不低于 20%，每降低 10%，扣 10 分。医院加大对优质护理服务的支持保障力度，明确医院各有关部门职责，并能够分工协作。无支持保障措施的，扣 20 分。临床一线护士占全院护士比例不低于 95%，病房实际护床比0.4:1，不达标，扣 20 分。医疗机构在试点病房实施责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务。未实施，扣 10 分；病房每名责任护士平均负责患者数量不超过 8 个，护士每班书写时间不超过 30 分钟，不达标，扣 8 分；医院开展优质护理服务活动，在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方
9、面取得效果，未取得效果的扣 12 分。好好(300分分)同级医疗机构检查、检验结果互认（30 分）1.临床检验项目出具临床检验报告时必须注明检测方法学和参考值。互认项目至少要包括：（1）临床生化至少 12 项，包括：总蛋白、白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。（2）临床免疫至少 5 项，包括：甲状腺功能测定、肿瘤标志物（AFP、CEA 定量测定）、前列腺特异性抗原（PSA）、丙肝抗体（肝功能异常和术前除外）。（3）临床微生物：细菌分型。2.医学影像检查项目主要包括：（1）普通放射线检查，包
10、括普通平片、CR、DR，片质达到甲级。（2）使用甲、乙类大型医用设备的检查项目，包括 PET-CT、PET、SPECT、CT、MRI、DSA 等。每缺一项扣 5 分。开展“志愿服务在医院”活动（50分）医疗机构有逐步推动志愿者医院服务工作开展的计划，有初步的管理制度和工作机制，并已启动相关工作。未开展的扣 20 分；医疗机构有开展医务人员志愿服务的工作计划、管理制度和工作机制，并已组织开展相关工作。未开展的扣 20 分；医疗机构力争达到组织志愿者服务 2000 人次小时/年，不达标，扣 10 分。建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度，执行首诉负责制（20 分）二级以上医院 100%
11、设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作并实行首诉负责制，二级以上医院患者投诉的按时处理反馈率90%。核心制度知晓情况（20 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣 2 分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣 1 分。质质量好量好(400 分)落实医疗质量和医疗安全的核心制度（120 分）首诊负责制（10 分）抽查急诊内科、外科各 1 位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握每人扣 1.5 分，概念不清、掌握不全每人扣 1 分；抽查急
12、诊外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况；对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣 1.5 分；抽查外科、内科系统各 2 个病房各 1 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序;对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人（次）扣 2 分。查房制度（10 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房，每个病房抽查 2 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，检查查房制度落实情况：入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现 1 次扣 1 分
13、；主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。疑难病例讨论制度（10 分）抽查外科、内科系统各 2 个病房疑难病例讨论本，检查 2010 年 4、5、6 月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣 2.5 分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣 1 分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣 1 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分。危重患者抢救制度（10 分）抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备
14、、药品的齐备情况：无危重患者抢救预案的，每例扣 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，每例扣 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期的，每例扣 2 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全的，每例扣 2 分。会诊制度（10 分）抽查内、外、妇科急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查外科、内科系统各 2 个病房，每病房各 2 份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场的，每例扣 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成的，每例扣 2 分；会诊医师为住院总医师以下资质的，每次扣 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明
15、确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣 0.5 分。术前讨论制度（10 分）抽查外科系统 2 个病房三级以上手术的术后运行病历各 2 份。无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣 2 分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等），每项扣 0.5 分。死亡病例讨论制度（10 分）抽查 2011 年上半年死亡病例 2 份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣 2.5 分;抽查内、外科系统各 2 个病房的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每例扣 3 分；讨论记录不规范（未
16、记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每项扣 0.5 分。质质量好量好(400 分分)落实医疗质量和医疗安全的核心制度（120 分）交接班制度（10 分）参加 1 个病房的早交班：早交班无科主任（病房主任）参加的，扣 2 分；内容简单、重点不突出的，每例扣 1 分；医护交班内容不符的，每例扣 1 分；抽查内、外科系统各 1 个病房的交接班记录本和病历：无交接班本的，每例扣 3 分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣 2 分；交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣 1 分。三级医院必须达到：1.法定传染病报告率 100。2.医疗质量安全事件报告率90。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 100。4.完成政府指令性任务比例 100。5.院内急会诊到位时间10 分钟。6.
