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1、（项目名称）公路工程质量安全监督申请书申请单位： （盖章）申请时间： 年 月 日大同市交通建设工程质量监督站制大同市交通建设工程质量监督站制填填 写写 说说 明明1本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送大同市交通建设工程质量监督站办理工程质量、安全监督手续；2本申请书由申请单位统一使用 A4 号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量安全监督申请书大同市交通建设工程质量监督站：大同市交通建设工程质量监督站：工程项目开工前各项准备工作已完成。按照交通部公路工程质量监督规定 、 公
2、路工程质量管理办法和公路水运工程安全生产监督管理办法的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件） ，申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表。附件二：其它资料申请单位： （全称、盖章） 年 月 日注：附件二的其它资料为：初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；设计文件（阅后退 还） 、施工及监理合同副本；建设、设计、施工、监理单位质量、安全保证体系组织机构框架及工 作流程图；设计、施工、监理单
3、位资质证明材料。公路建设从业单位质量责任登记汇总表。施 工单位安全生产许可证复印件。建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件及机构主要人员 身份证、毕业证、职称证复印件。施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表；监理单 位安全环保监理工程师培训证复印件。施工单位意外伤害保险合同等资料复印件。建 设 依 据序号建设程序编制单位审批机关批准 文号批准 时间备注1项目建议书2可行性研究报告 (含补充报告)3初步设计4施工图设计5施工许可附件一：表1附件一：表2工 程 概 况工程名称建设单位工程地点批准概算建设里程 （ km）工程性质桥隧比例 （%）计划开工日期计划竣工日期工程 技术 标准
4、路线 走向 及主 要控 制点主 要 工 程 数 量主要结构及构造物情况一、隧道工程一、隧道工程名 称合同段中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）主要围岩类别备 注二、桥梁工程二、桥梁工程结构类型下 部分类合同段桥梁名称中心桩号孔数孔径 （m）组合全长 （m）净宽 （m）最大 墩高 （m）上部墩及基础台及基础特大桥大 桥注：表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交三、互通立交合同段名 称中心桩号互通型式连接线路名称备 注四、路面工程四、路面工程起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注附件一：表 3五、交安工程五、交安工程合同段防撞护栏 （km）波型护栏 （km）隔 离 栅 （k
5、m）标 线 （km）标 志（块）防眩设施 （km）备注六、机电工程六、机电工程合同段监控设施通信设施收费设施低压配电设施照明设施隧道机电设施备注七、房建工程七、房建工程合同段收费站（m2幢）服务区（m2幢）其 他（m2幢）备注注：路面、交安、机电、房建工程招标完成后，及时补充完善。项目法人概况单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质联系电话传 真通讯地址邮政编码类 别姓 名职务联 系 电 话董事长办公电话： 手机：行政办公电话： 手机：技术办公电话： 手机：质量办公电话： 手机：主 要 负 责 人安全办公电话： 手机：部 门姓 名职 务联 系 电 话办 公 室办公电话： 手机：合
6、同管理办公电话： 手机：工程管理办公电话： 手机：监理管理办公电话： 手机：相 关 部 门 负 责 人安全生产办公电话： 手机：附件一：表 4设计单位概况本项目设计 工程内容单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质颁证单位 资质等级及证书编号 颁证时间联系电话传 真通讯地址邮政编码单位技术负责人职 称设计代表职 称附件一：表 5监理单位和施工单位一览表工 程 监 理 类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位 合同号监理单位路基工程路面工程交通工程机电工程房建工程附件一：表 6-1监理单位情况工程类别及 监理合同号监理单位监理资质监理段落法人代表监理服务费监理合同期监理人员总数姓名姓名
7、姓名身份证号身份证号身份证号总监联系电话联系电话联系电话姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号监理部主任联系电话联系电话联系电话姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号安全监理 工程师联系电话联系电话联系电话姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号试验室授权 负责人联系电话联系电话联系电话附件一：表 6-2施工合同段主要工程数量及重大危险源清单合 同 号合同价款起讫桩号主要工程量安全生产监控重点附件一：表 6- 3施工单位现场主要人员备案登记表施工 合同段序号姓 名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核 合格证书编号在本项目 担任职务备注项目经理项目总工质量负责人试验室授权 负责人专职安全员-项目经理项目
8、总工质量负责人试验室授权 负责人专职安全员-附件一：表 6-4附件 工程质量责任登记表工程质量责任登记表中华人民共和国交通运输部工程质量责任登记表填写说明工程质量责任登记表填写说明1、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。2、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中
9、的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。3、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称： 签章：批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间项目基本情况质量目标从业单位质量责任人质量责任责任人签字名称法定代表人项目法人项目负责人名称法定代表人代理建设管理 单位（如果有）
10、项目负责人名称合同段号法定代表人勘察单位项目负责人名称合同段号法定代表人设计单位项目负责人名称合同段号法定代表人施工单位项目负责人名称合同段号法定代表人监理单位项目负责人名称法定代表人试验检测单位项目负责人 交通主管部门 或质监机构审 核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。公路建设项目法人工程质量责任登记表公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名 法定代表人 身份证号姓名项目主管负责人身份证号姓名身份证号职称项目技术总负责人证书编号姓名身份证号职称项目部门负责人证书编
11、号姓名身份证号职称项目工程师证书编号交通主管部 门或质监机 构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由项目法人填报，内容可增加。公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名法定代表人身份证号姓名单位主管负 责人身份证号姓名身份证号职称单位技术负 责人证书编号姓名身份证号职称项目负责人证书编号姓名身份证号职称项目技术负 责人证书编号姓名身份证号职称项目部门负 责人证书编号姓名身份证号职称项目工程师证书编号交通主管部 门或质监机 构审核意见签章： 年 月 日填报
12、人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加。公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名法定代 表人身份证号姓名单位主 管负责 人身份证号姓名身份证号职称及证书编号单位技 术负责 人 执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号项目负 责人执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号地质勘 察负责 人 执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号测量负 责人执业资格及证书编号姓名身份证号分包责 任人 职称及证书编
13、号项目法 人审核 意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目设计单位工程质量责任登记表公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名法定代表人身份证号姓名单位主管负责人身份证号姓名身份证号职称及证书编号单位技术 负责人执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号项目负责 人执业资格及证书编号姓名身份证号职称证书编号专业设计 组负责人执业资格及证书编号姓名身份证号职称证书编号设
14、计 人员执业资格及证书编号姓名身份证号职称证书编号复核 人员执业资格及证书编号姓名身份证号职称证书编号审核 人员执业资格及证书编号姓名身份证号分包责任 人职称及证书编号项目法人 审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程 管理的责任人。 公路建设项目施工单位工程质量责任登记表公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字姓名法定代表 人身份证号 姓名单位主管 负责人身份证号 姓名 身份证号单位技术 负责人职称及证书编号 姓名
