《高雄市新兴区大同国民小学公傷假報告書》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高雄市新兴区大同国民小学公傷假報告書（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1高雄市新興區大同國民小學高雄市新興區大同國民小學 公傷假報告書公傷假報告書單 位申請人職 稱姓名（請簽章）年 月 日傷病名稱（請檢附公立醫院、全民健保特約地區等級以上醫院或健保局聯合門診中心之診斷證明書） （不含診所及其他醫療機構）是否首次申請 本次請假為同一公傷事故之首次申請。 前已因同一公傷事故核給公假有案，為延續療養需要，擬再次請假。（請註明首次核給公傷假之起日： 年 月 日）擬申請公傷假起迄期間自 年 月 日 時 分起共 月 日至 年 月 日 時 分止2發生原因（請敘明經過）時 間： 年 月 日 時 分地 點：佐證人員：無佐證人員有，職稱： 姓名： (請證明人親自簽名)與當事人關係：
2、 發生經過：（請詳細敘明）證明文件 1、公立醫院或全民健保特約醫院（不含診所及其他醫療機構）之診斷證明書。2、上下班往返交通必經路線圖。3、如係車禍意外者，應具警察機關開立之道路交通事故鑑定筆錄等相關文件。4、未屬車禍事件者，應檢具直接送醫之掛號單據等足資證明送醫時間之相關佐證資料。5、其他：單 位 主管人 事室教 務 處首 長 批示3申申請請公公假假療療養養注注意意事事項項：（一）申請公假療養要件：（1）須因執行職務或上下班途中發生危險。（2）因而導致意外受傷或猝發疾病。（3）自辦公場所或上下班途中之事故發生現場直接送醫診療之事實。（二）應檢附之證明文件：1、擬具事件報告書： 敘明事件發生時
3、之人、事、時、地、物以及申請公傷假起迄時間。2、診斷證明書：事發後直接送醫直接送醫之公立醫院、全民健保特約醫院之證明。3、若屬上下班途中發生車禍者：應具備請警察機關開立道路交通事故當事人登記聯單或道路交通事故鑑定筆錄等證明文件。4、往返交通必經路線圖，倘非上下班途中發生車禍，或於辦公場所發生意外受傷或突發疾病者，尚須檢附見證人員證明文件。（三）請假方式：1、申請公傷假人員於事發當時應立即通知學校之處室主管及人事室人員，並依規定由其本人、同事或家屬親友，代辦請假手續。2、依實際傷病情形酌給公假，每次最長以 3 個月為限（以醫院所開立期限為核給依據）例假日不扣除，其期限在 2 年以內。（四）銷假上班：公假療養期滿應即依規定銷假上班。申請公傷假已屆滿二年之期限，期滿不能銷假者，應予留職停薪或依法辦理退休或資遣。自留職停薪之日起逾一年仍未痊癒，應辦理退休或資遣。但留職停薪係因執行職務且情況特殊者，得審酌延長之，其延長以一年為限。（五）經核准公假療傷期滿後，爰於同一事故之病因繼續申請公假療傷時，應另檢附診斷證明或就醫證明由學校視實際傷病情形及醫院診斷證明依權責酌處。
