肛瘘临床路径

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1、1肛瘘中医临床路径肛瘘中医临床路径一、肛瘘临床路径标准住院流程一、肛瘘临床路径标准住院流程 （一）适用对象（一）适用对象 第一诊断为肛瘘(TCD：BWG050，ICD10：K60.3); 行肛瘘切开挂线术（ICD9CM-3:49.73） 。 （二）诊断依据（二）诊断依据 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方 案进行诊断（见附件） 。 1、疾病诊断 （1）病史：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。 （2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门 周围可触及索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。 （3）辅助检查：探针检查、肛门直肠镜检查，必要时

2、行瘘道造影、 直肠腔内超声、CT 或 MRI 定位诊断。 2、证候诊断（辨证分型） （1）湿热下注：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局 部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不 爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。 （2）正虚邪恋：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外 口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲 乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。 （3）阴液亏虚：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按 之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振， 舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。 （三）治

3、疗方案的选择（三）治疗方案的选择 参照国家中医药管理局“十一五”重点专科肛肠协作组肛瘘诊疗方 案进行治疗（见附件） 。 1、诊断明确:肛瘘。 2、禁忌症：肛门周围皮肤病；严重的肺结核、梅毒；严重心、脑、 肺疾病患者；严重肝、肾疾病或血液病患者；不能配合手术的精神病患 者；恶性肿瘤并发的肛瘘。 3、对于有明确禁忌症者，先治疗原发病，可予以对症治疗。 （四）标准住院日（四）标准住院日2020 天。天。 （五）进入路径标准（五）进入路径标准 1、第一诊断必须符合 ICD10：K60.3 肛瘘疾病编码； 2、无手术禁忌症；23、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也 不影响第一诊断的

4、临床路径流程实施时，可以进入路径。 4、患者同意接受手术。 （六）术前准备（六）术前准备 1 1 天，所必须的检查项目天，所必须的检查项目 1、血、尿、粪三大常规； 2、凝血功能检查； 3、备选项目：感染性疾病筛查如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒； 4、既往病史患者予以查：肝肾功能、血糖、电解质检查、肝胆脾 B 超检查； 5、心电图； 6、胸部 X 线片。 （七）抗菌药物选择与使用时机（七）抗菌药物选择与使用时机 1、按抗菌药物临床应用指导原则 （卫医发2004285 号）应用 抗菌药物； 2、术前按感染性疾病选择使用抗菌药物； 3、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； 4、必要时肛瘘分泌物细菌培养药敏

5、试验。 （八）手术日为入院第（八）手术日为入院第 2 2 天。天。 1、麻醉方式：局麻、腰俞穴麻醉或鞍麻。 2、手术方式：肛瘘切开挂线术。 3、必要时输血。 4、病理：术后标本送病理检查。 （九）术后住院恢复（九）术后住院恢复1818 天。天。 1、连续英模外麻醉术后返回病房暂禁饮食 6 小时后，开始进食流食、 流食，进而恢复至普食（忌食辛辣刺激、易上火之品） 。 2、术后第二天伤口换药，中药熏洗（我科自制中药协议方：消痔饮、 痔瘘洗剂） ； 3、必要时予以辨证运用中药制剂； 4、术后视伤口情况合理使用抗菌药物； （十）出院标准（十）出院标准（围绕一般情况、伤口愈合情况、第一诊断转归） 1、患

6、者一般情况良好。 2、伤口生长良好，肛门肿痛流脓症状消失，部分患者出院后根据伤 口情况予以 5-10 天院后伤口换药。 （十一）有无变异及原因分析（十一）有无变异及原因分析 对临床路径实施过程中，因任何因素导致的未能按临床路径履行流 程的病例，包括患者在认知与知情同意/签名时不同意者，均作为变异情 况。3二、肛瘘临床路径表单二、肛瘘临床路径表单日期日期月月 日日 （入院第（入院第 1 1 天）天）月月 日日 （手术日，住院第（手术日，住院第 2 2 天）天）诊诊 疗疗 工工 作作询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断实施各项实验室检查和影像学

7、检 查 三级医师检诊，完成上级医师查 房记录 完成术前评估 完成术前讨论，确定手术方式 向家属交待病情和手术事项 签署“手术知情同意书” 下达手术医嘱、提交手术通知单 麻醉医生查看病人，签署“麻醉 知情同意书” 完成术前小结完成手术治疗 24 小时内完成手术记录 完成术后首次病程记录 观察术后生命体征及创面渗血 情况 评估疼痛程度 了解术后首次排尿情况，必要 时留置导尿重重点点医医嘱嘱长期医嘱长期医嘱: : 肛肠科常规护理 三级护理 普食 对症治疗（必要时予以曲马多 止痛及中药金黄如意散外敷止痛 消肿止痛）临时医嘱临时医嘱: : 血、尿、粪三大常规 凝血功能检查 备选项目：感染性疾病筛查（乙

8、肝、丙肝、艾滋病、梅毒）肝肾功 能检查、血糖、电解质检查、肝胆 脾 B 超检查 心电图 胸部 X 线片 拟明日在静脉全面或连续硬膜外 麻醉下行肛瘘切除加挂线术 术前饮食（术前禁食 8 小时） 术区备皮 术前肠道准备（术前结肠水疗）长期医嘱：长期医嘱： 肛肠科术后常规护理 一级护理+陪护 流食（连续硬膜外麻醉术后 禁食 6 小时静脉全面禁食 4 小时后进 流食） 使用抗菌素：左氧氟沙星（洛 美沙星）和甲硝唑或单用头孢曲 松钠 Bid 临时医嘱临时医嘱: : 心电监护4-6小时 吸氧4-6小时 酚磺乙胺静滴止血 必要时予以增加一组能量组护护 理理 工工 作作按入院流程做入院介绍 进行入院健康教育

9、介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施完成各项入院检查的护理操作。 根据医嘱执行各项术前准备。 完成常规生命体征的监测。 交待术前沐浴更衣，取下饰品等 各项注意事项。 术前中医情志疏导、健康教育。 进行耳压、辨证施膳。 晨晚间护理、夜间巡视完成各项术前准备工作。 交接病人，检查生命体征及用 药情况。 按医嘱进行治疗 交代术后注意事项、排便指导 及辅助下床解小便、饮食指导 随时观察患者情况 晨晚间护理、夜间巡视变异变异 记录记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因： 1.2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名4日期日期月月 日日 ( (术后第术后第 1 1 日，住院第日

10、，住院第 3 3 日）日）月月 日日 （术后第（术后第 2 2 日，住院第日，住院第 3 3 日）日）月月 日日 （术后第（术后第 3-173-17 日，住院第日，住院第 5-195-19 日）日）诊诊 疗疗 工工 作作医师查房及病程记录观察术后生命体征评估疼痛程度医师查房，观察切口情况评估疼痛程度询问排便情况术后换药，每日 12 次医师查房，观察切口情况观察手术伤口情况术后换药，每日 12 次重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱长期医嘱: :二级护理 普食同前抗菌素相关疾病的治疗(必要时) 自制协定方消痔饮口服清热利湿凉血止血，痔瘘洗剂坐浴清热利湿消肿止痛（或 PP粉坐浴） 伤口大换药 Qd临时医

11、嘱临时医嘱: : 结合病情处理长期医嘱长期医嘱: :二级护理半流食续用抗菌素相关疾病的治疗(必要时) 自制协定方消痔饮口服清热利湿凉血止血，痔瘘洗剂坐浴清热利湿消肿止痛（或 PP 粉坐浴） 伤口大换药 Qd临时医嘱临时医嘱: : 结合病情处理长期医嘱长期医嘱: :二级护理普食停用抗菌素（必要时可续用）相关疾病的治疗(必要时) 自制协定方消痔饮口服清热利湿凉血止血，痔瘘洗剂坐浴清热利湿消肿止痛（或 PP 粉坐浴） 伤口大换药 Qd临时医嘱临时医嘱: : 结合病情处理护护 理理 工工 作作观察患者创面及排便情况术后康复、健康教育术后饮食指导，食具有润畅通便作用的食物协助患者生活护理晨晚间护理、夜间

12、巡视术后康复、健康教育术后饮食指导协助患者生活护理晨晚间护理、夜间巡视术后康复、健康教育 术后饮食指导 协助患者生活护理 晨晚间护理、夜间巡视变变 异异 记记 录录无 有，具体原因： 1. 2.无 有，具体原因： 1. 2.无 有，具体原因： 1. 2.护士护士 签名签名 医师医师 签名签名5日期日期月月 日日 （出院日，住院第（出院日，住院第 2020 日）日）诊诊 疗疗 工工 作作确定患者可以出院完成出院记录向患者交代出院注意事项及随诊方案填写医疗保险相关资料（必要时）通知出院处 开具出院诊断书 开具出院带药坐浴中药（或 PP 粉）重重 点点 医医 嘱嘱长期医嘱长期医嘱: : 停止所有长嘱

13、 临时医嘱临时医嘱: : 开具出院医嘱 出院带药 交代伤口情况及出院后伤口是否继续换药及换药次数护护 理理 工工 作作指导患者术后康复 交待出院后注意事项，进行出院健康宣教 指导出院带药的煎法服法 协助办理出院手续 送病人出院变异变异 记录记录无 有，具体原因： 1. 2. 护士护士 签名签名 医师医师 签名签名6三、肛瘘中医临床路径住院费用表单 日期治疗护理项目费用检查项目费用药费材料费项目费用合计住院第 1 天床位费15常规心电图20住院诊查费5X 线摄影32一次性中单3级护理8数字化摄影20采血管9静脉采血3PT、APTT80一次性大小便器1备皮（一次性导 管）20ABO 血型鉴定10开

14、塞露 0.45*2 支0.9RH 血型鉴定105大便常规3小便常规1051HIV5023513294.9住院第 2 天床位费15肝功能小套(备选)60一次性中单 5*15住院诊查费5肾功能小套(备选)40一次性中单 3*2369级护理15鼻导管5结肠水疗100氧气吸入 3*6.519.5静脉输液10灭滴灵 2.22*24.44连续静脉输液3手术费1000左氧氟沙星 4.8*29.6心电临测 3*618全身麻醉2005%GNS500ML5.8留置静脉输液6备选：连硬外麻醉+108止血敏 0.4*62.4静脉穿剌置管25麻醉中监测40留置静脉针头留置静脉针头35静脉注射 4*416三通管三通管10

15、导管导丝100一次鼻导管一次鼻导管 5*210特殊缝线特殊缝线10贴片材料贴片材料10硅油硅油10一次电极片20芬太尼6.5丙泊酚 68*2136林格氏液 3*130.9%NS500ML*38.823131340392.2045住院第 3 天床位费15灭滴灵 2.22*24.44级护理8左氧氟沙星 4.8*29.6住院诊查费5消痔饮 12*896静脉输液10痔瘘洗剂 12*20240连续静脉输液2四黄软膏 20G245大换药20九华膏 20G2457生肌红玉膏 20G245604235448354日期项目费用项目费用项目费用合计住院第 4 天床位费15灭滴灵 2.22*2444级护理8左氧氟沙星 4.8*296住院诊查费5静脉输液10连续静脉输液2大换药206014047404住院第 5 天床位费15灭滴灵 2.22*2444级护理8左氧氟沙星 4.896住院诊查费5静脉输液10连续静脉输液2大换药206014047404住院第 6 天床位费15灭滴灵 2.22*2444级护理8左氧氟沙星 4.896住院诊查费5静脉输液10连续静脉输液2大换药206014047404住院第 7 天床位费15灭滴灵 2.22*2444级护理8左氧氟沙星 4.896住院诊查费5静脉输液10连续静脉输液2大换药206014047404住院第 8 天