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1、某某市人民医院麻醉术前访视记录单科室：科床位：床住院号：姓名：，性别：男 / 女，年龄岁/ 月，体重 kg ，身高 cm。简要病史：并存疾病 ：高血压 / 冠心病 / 糖尿病 / 哮喘 / 慢性阻塞性肺病/ 脑栓塞 / 脑出血 / 癫痫 / 药物过敏 /药物成瘾 / 其他既往麻醉及手术史：无 / 有特殊用药史 ：无 / 有一般情况与体格检查BP mmHg， P 次/ 分， R 次/ 分， T 。神志：清醒/ 模糊 / 昏迷；呼吸困难：无 / 有；紫绀：无/ 有；开口度：正常/ 异常；牙齿松动：无/ 有；头颈活动度：正常/ 异常；甲颏间距： cm ；马氏气道分级：级；困难气道：无/ 有；心脏检查
2、：正常/ 异常肺部检查：正常/ 异常脊椎畸形：无 / 有畸形，椎间隙是/ 否清楚，穿刺点局部红、肿、压痛：无/ 有。双下肢运动 / 感觉：正常 / 异常与麻醉相关的辅助检查结果血常规：正常 / 异常尿常规：正常 / 异常电解质：正常 / 异常凝血功能：正常/ 异常肝功能：正常 / 异常肾功能：正常 / 异常胸片：正常 / 异常ECG ：正常 / 异常其它：术前诊断：拟行手术：麻醉风险评估结论：1心功能： 1/2 /3 /4 级， ASA： / / / / /E级；2手术麻醉风险类别：一类：风险较小；二类：有一定的风险；三类：风险较大；四类：风险很大；五类：病情危重、濒临死亡、异常危险。3根据病
3、人情况，有/ 无麻醉适应证，可否按期进行手术麻醉：按期/ 延期麻醉。4延期手术麻醉原因：5术前麻醉医嘱：6麻醉科麻醉前会诊/ 讨论意见：拟施行麻醉方式：全麻（气管插管） ；硬膜外 / 腰硬联合麻醉（穿刺点） ；颈 / 臂丛神经阻滞；监护麻醉；拟选用麻醉药 ：丙泊酚；依托咪酯；咪达唑仑；舒/ 芬太尼；氯胺酮；利多卡因；罗哌卡因；布比卡因，其他药物：拟监测项目： NIBP ； ECG ；SpO2；尿量；体温；Pet CO2；IBP； CVP ；血气分析；电解质；血糖；其他：拟准备急救药品及设备：常规准备；其它特殊准备：麻醉医师签名日期年月日时某某市人民医院麻醉经过与麻醉术后访视记录单麻醉主 要经过
4、1. 全麻：诱导平顺：是/ 否；反流误吸：无/ 有；呼吸道梗阻：无/ 有；喉/ 支气管痉挛：无/ 有；气管拔管：是/ 否气管拔管后呼吸正常：是/ 否。2. 椎管内麻醉： 常规消毒铺巾， 穿刺顺利：是 / 否；突破感：有 / 无；阻力消退：有 / 无；负压：有 / 无；出血：无/ 有；穿刺 / 置管时异感：无/ 有；硬膜外针 / 导管回抽脑脊液或血液：无/ 有；全脊麻：无/ 有； 术前阻滞平面：术毕阻滞平面：麻醉效果：完善 / 不完善 / 失败；辅助应用镇静/ 镇痛药：是 / 否；改全麻（否 / 是）。3. 神经丛阻滞： 常规消毒铺巾。操作顺利是/ 否；局麻药毒性反应：无/ 有； 阻滞后声嘶 /
5、 呼吸困难：无 / 有。麻醉效果：完善 / 不完善 / 失败；辅助应用镇静/ 镇痛药：是 / 否；改全麻（否 / 是）。4静脉穿刺置管术：常规消毒铺巾，穿刺顺利：是/ 否；进针cm 回抽见血，置入F 导管cm ，置入顺利：是/ 否；回血通畅：是/ 否；误穿动脉：无/ 有； 穿刺过程中病人不适：无/ 有。5动脉穿刺置管术： 穿刺前 Allen试验：阴性 / 阳性。常规消毒铺巾， 穿刺过程顺利：是/ 否。 6麻醉过程： 生命体征平稳： 是 / 否 ; 术中严重高 / 低血压 : 无 / 有 ; 严重低氧血症： 无 / 有 ; 术中病人躁动：无/ 有。术中大出血：无/ 有；药物 / 血制品过敏：无/
6、 有7病人术毕情况：生命体征稳定：是/ 否；送至病房/PACU /ICU 前： BP mmHg， P 次/ 分，R 次/ 分，T ， SpO2 %（吸氧 / 空气）。病人完全清醒：是/ 否；肌力恢复：正常/ 不正常。8特殊情况 （必要时在病程记录上详细记录抢救经过）：麻醉医师签名日期年月日麻 醉术后访视生命体征平稳：是/ 否；神志：清醒/ 嗜睡 / 模糊 / 昏迷；术后镇痛：是 / 否；效果：满意/ 不满意；不满意原因：特殊主诉：心肺检查：正常/ 异常呼吸系统：声嘶或咽痛：无/ 有；肺部感染：无/ 有；呼吸困难：无/ 有；低血氧血症：无/ 有；呼吸衰竭：无/ 有。 循环系统：严重高/ 低血压：无 / 有；心绞痛：无/ 有；严重心律失常：无/ 有；心力衰竭：无/ 有。神经系统：认知功能障碍：无/ 有；术中知晓：无/ 有；肢体感觉 / 活动：正常 / 异常。脊柱穿刺点疼痛 / 红肿：无 / 有。其它：恶心呕吐：无/ 有；尿潴留：无/ 有；病人对麻醉满意：是/ 否；投诉意见：麻醉后访视结论：1. 麻醉相关并发症：无/ 有2. 医嘱 / 处理意见：无/ 有麻醉医师签名日期年月日时
