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1、黄荆乡卫生院处方评价实施细则根据卫生部处方管理办法（试行）、抗菌药物临床应用指导原则相关规范，以及卫生部相关要求。我院处方凡存在下列问题之一者，评定为不合格处方：一、书写格式1、前记中“ 医疗机构名称， 患者姓名、性别、年龄、住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期” 等栏目有缺项。麻醉药品、精神药品处方前记除以上必须栏目外（不列“ 临床诊断 ” ），必须的“ 患者身份证明编号，代办人姓名、性别、年龄、身份证明编号”等有缺项。2、正文无 Rp 或 R 标示。麻醉药品、精神药品处方正文无病情及诊断；3、后记中“ 医师签名、药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名 ” 等
2、栏目有缺项；4、处方用纸颜色不符合处方管理办法（试行）和麻醉药品、精神药品处方管理规定的要求。二、处方书写5、处方未按照药品通用名书写的；6、医师未签全名，或签名潦草难以辨认的；7、处方后记审核、调配、核对、发药栏目中无药学专业技术人员的签名，或调剂、复核非双人签名；8、儿科处方婴幼儿年龄未写日、月龄；9、西药（中成药）、中药饮片未分别开具；10 、用不规范的中文或英文书写或缩写或代号；11 、药品剂量、单位书写不正确或不清楚；12 、开具处方后的空白处未划斜线；13 、字迹难以辨认。或修改处缺签名及注明修改日期，或缺其中之一者；14 、其他项目书写有缺项。三、合理用药15 、药品的适应症与临
3、床主要诊断不符合的；16 、药品间有配伍禁忌；17 、单张处方超过5 种药品；18 、药品超剂量使用未注明原因及再次签名；19 、普通处方超过 7 日用量；急诊处方超过 3 日用量；慢性病、老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明。麻醉药品、 精神药品用量超过麻醉药品、精神药品处方管理规定要求；20 、抗菌药物临床应用不符合抗菌药物临床应用指导原则要求；21 、贵重药品使用无指征或用法、用量不合理。四、其它22 、非医院执业医师开具的处方；23 、药学部门无签名式样备案记录的医师开具的处方，或医师的签名和与药学部门留样备查的式样不一致的处方；24 、进修实习医师开具的处方。医生不当处方院内公示
4、和点评制度按照卫生部处方管理办法的要求，牢固树立“ 以人为本，以病人为中心 ” 的服务理念，规范医生用药行为，降低不合理用药发生率，促进医务人员生刻苦钻研业务，切实履行救死扶伤、服务人民的神圣职责。为落实医生不当处方在院内进行公示和点评的规定，特制定本制度。一、组织领导医院成立处方点评机构处方点评领导小组：组 长：田春雄副组长：杨先开林延敏成 员：何柏江罗梅处方点评专家组：组 长：田春雄成 员：杨先开纪检监察部门负责对此项工作的监督检查。处方点评机构具有行政管理职能和技术管理职能， 行使对医生合理用药进行考评的职责，并按照医院制定的合理用药系列规章制度，规范医务人员的用药行为。二、建立制度医院
5、要按照病历书写基本规范(试行)(卫医发 2002190号)、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法(卫生部第53号令)，制定医院合理用药规章制度，包括抗菌药物使用规范 ; 药物不良反应监测报告制度 ; 合理用药考评细则等制度，作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。三、处方点评办法(一)点评范围。被点评人员为在院所有具有处方权的医生，重点点评的是医院内、 外科医生的住院病历和用药处方。(二)医院对医生不合理用药处方进行点评，定期公示。1、点评办法处方点评机构要组织专人通过医院内部网适时监控医生开的医嘱、处方，掌握医生用药动态，对处方调剂、临床查房和病历用药质控过
6、程中发现的不合理用药进行定期点评。医院处方点评机构每季度都要根据本院的住院病人量，确定随机抽查开方日一天的住院处方和病历数， 对各病区中单处方最大金额或者患者提出疑问的医生用药处方进行一次点评公示。同时， 还要将全院每季度住院药品使用总金额排名前20 位的西药 (重点是抗菌药物 )和单品种使用金额波动幅度大于30% 的药品进行排序统计，重点实施监控。2、点评内容（1） 无指征使用药物 ;（2） 指征改善后应该停药而未及时停药者;(3)违反联合用药原则;(4) 针对性不强的 “ 大包围 ” 用药处方 ;(5) 无指征超剂量使用药物。3、公示方式在医院内部进行通报（包括首次科内通报、再次院周会通报
7、、三次以上“ 工作简报 ” 全院通报并暂停处方权等） ，教育和警示当事医生及更多的医务人员规范用药行为，提高病历和处方质量。(三)对查房过程中发现的医生不合理用药医嘱进行科内通报（记录），并提出合理用药意见或建议。按照卫生部、国家中医药管理局 病历书写基本规范 (试行)的要求，实施三级医师查房制度， 在查房过程中进行病案讨论， 对疗效不佳病人及时进行会诊，提出合理用药建议，适时监测临床用药工作。科主任在医护交接班会上要通报分析查阅病历发现的不合理用药方案，然后与医师一起查看患者，了解病情，提出合理用药方案。(四)对住院病历和处方进行专项用药质控。1、质控原则坚持“ 事前控制，过程维护，结果评价
8、” 的原则。2、质控重点在院运行病历和处方以及患者提出疑义的处方。3、质控内容（1）未记录或未说明理由的使用、更换或停止药物;（2）药物选择不正确 ;(3) 无指征联合用药 ;(4) 超过药典和说明书适应症范围或用法用量 ;(5) 指征改善后应该停药而未及时停药;出现药物不良反应而未记录。(五)对医生合理用药进行综合评分，评分结果与效益工资挂钩。医院处方点评机构每季度要对临床医生合理用药进行综合评价，将其作为医生工作质量考评内容之一， 医生用药评价结果直接与医生的效益工资挂钩， 同时根据具体评价指标制定出切合实际的医院处方点评综合评价奖罚细则。评价指标 :1 、无指征用药情况 ;2 、抗菌药物
9、合理使用率;3 、联合用药的合理性 ;4 、药物不良反应报告制度执行情况;5 、药品管理制度执行情况； 6、药物分级使用情况 ;7 、病历中按规范记录所使用药物情况;8 、处方管理规范的执行情况。四、实现目标通过实行医院内部三级医师查房以及处方点评、用药质控和合理用药评价，提高医生用药水平，保障用药安全。医院建立合理用药制度，形成提倡合理用药的主流导向，医生转变用药理念， 自觉规范用药行为。加大监管的力度，降低患者医药费用负担，提高医院信誉，保证医院持续健康发展。五、监督检查纪检监察部门要切实加强对此项工作的监督管理，确保日常工作落到实处。要定期对处方公示和点评情况进行检查，把不当处方的公示和点评工作作为对医疗机构行风建设和医疗质量考核评价的重要内容。对认真开展院内不当处方公示和点评工作的科室，要提出表扬、奖励。对工作落实不到位、 瞒报不合理处方的科室要在医院评价工作中进行通报、处罚。黄荆乡卫生院
