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1、,中医诊断学 第三章 问诊,问 诊,意义: 病史、患者的自觉症状等病情资料，需问诊才能获得。故问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。问诊的意义:了解患者疾病的情况,掌握患者思想动态,环境要安静适宜、态度要严肃和蔼、不用医学术语询问语言通俗易懂、医生有目的询问不可提示避免资料片面失真、重视围绕主诉主诉的询问,问诊危重患者扼要询问,第一节 问诊的意义及方法,方法:,获取基本信息,假定诊断,获取诊断信息,评估假定诊断,通常临床医生根据就诊主要症状的类型作出几个基础假定，接下来的问题是寻找支持或修订这些假定的证据，然后评估该假定诊断。有经验的临床医师可能要在假定诊断与评估间经历几
2、个循环,重点问诊:是在已进行过全面系统问诊训练的基础上，需进一步深入学习和实践的问诊方法。他要求对就诊的一个或几个重点问题作详尽的问诊。重点问诊的模式常用假定诊断模型。,第二节 问诊的内容,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者不是本人，则应注明与患者的关系临床意义 1、便于书写病历及与病人联系 2、便于掌握与疾病有关的资料,主诉,现病史,既往史,个人生活史,家族史,一般情况,1主诉的概念主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主诉常可初步反
3、映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间，如“咽痛、高热2天”，“畏寒、发热、咳嗽、右胸痛3天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿2周余”。特点：是疾病的主要矛盾 ,是医生认识分析疾病的重要线索.简明扼要（一般不超过20个字）2主诉三要素疾病部位、病变性质与自发病至就诊的时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。3记录主诉的要求记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如患糖尿病1年或心脏病2年，而应记录多饮、多食、多尿、消瘦1年或心悸、气短2年等。,现病史 围绕主诉，从起病到此次
4、就诊时，疾病 发生、发展及治疗经过。1 发病情况2 病变过程3 诊治经过4 现在症状,1.起病情况与患病时间每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。,2.诊治经过患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾病提供参考。但不可以盲目地用既往
5、的诊断代替自己的诊断。,既往史是病人既往健康情况和曾患过的主要疾病，可作为诊断现有疾病的参考。如素体肝阳上亢者，易患中风病。如患有癫狂病者，常因受到精神刺激而复发。问明既往史，对诊断当前病证很有帮助。,个人生活史包括病人的生活经历、饮食嗜好、劳逸起居等。了解这些问题，对诊断疾病具有重要意义。在生活经历方面，劳动性质（体力或脑力）、经济状况等对疾病的发生有一定的影响。如心情愉快，则气血调和，多为健康无病经历曲折，心情苦闷则多患肝郁气滞等病,在饮食方面，偏食方面，偏食五味，常致脏气的偏盛偏衰。喜热恶凉者，多属阴气偏盛；喜凉恶热者，多属阳气偏盛。生活艰苦，劳倦太过，则多见劳伤病证生活富裕或好逸恶劳，
6、脾不健运，多生痰湿。起居失常亦可导致疾病的发生。,婚育史女性患者应记录经带胎产情况。月经史：初潮、行经期/周期、绝经年龄； 如为生育期妇女记录末次月经时间 如： 6 1248岁 30婚姻史：何时结婚？配偶情况；生育史：孕、胎、产及子女健康情况。,家族史家族病史是病人直系亲属和与病人密切接触人的健康状况。曾患何种疾病？可帮助诊断某些传染病和遗传性疾病。如： 肺痨、肝病、癫狂病等； 贫血、蚕豆病、肿瘤、糖尿病等。,问现在症状,问现在症状是对病人就诊时所感到痛苦、不适以及与疾病相关全身情况进行询问明代医学家张景岳十问歌：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，
7、再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,第三节 问现在症,热,寒热的含义:,一 问寒热,寒热形成的机理,一、问寒热,恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说: “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症 “有一份恶寒就有一份表证” 。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。,根据发病的缓急和有关兼症，分为以下两型：,经常怕冷,四肢凉,得温可缓的症状。因阳气虚衰,形体失于温煦所致。突然感觉怕冷,且体温不高的症状。主要见于里实寒证【某些
8、风寒表证在发病初期,亦可只出现，但这种怕冷感常是发热的前奏,随着病情的发展,病人很快会体温升高,呈现出恶寒发热的状态。】,汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。 无论外感内伤只要出现人体阴阳的盛衰或卫气开合失职，均可引起汗出异常。,二 问汗,有汗无汗,局部出汗,问 汗,有汗中风表虚证、表热证,无汗伤寒表实证,有汗里热证,无汗久病里证：阳虚、津血亏耗,表,里,头汗,半身汗,手足心汗,心胸汗,阴汗：下焦湿热郁蒸,特殊出汗,自汗,盗汗,战汗,冷汗： 多因阳气虚或惊吓所致。,黄汗：多因风湿热邪交蒸,热汗：多因里热蒸迫所致。,绝汗,自汗：醒时经常出汗，活动尤甚的症 状。其病理机制如下：,
9、盗汗：睡则汗出,醒则汗止的症状。,病理机制：,战汗：病人先恶寒战栗而后汗出的症状。 常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶 段。,病理机制:,绝汗：在病情危重的情况下,出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现, 又称为脱汗。分以下两类,头汗：又称但头汗出。指汗出仅见于头部,或头颈部汗出量多的症状。,病理机制：,半身汗：病人仅一侧身体汗出的症状。 或左侧,或右侧,或见于上半身, 或见于下半身,但汗出常见于健侧,无汗的半身常是病变部位,多见于痿病、中风及截瘫病人。,手足心汗：手足心汗出的症状。手足心微汗出,多为生理现象。若手足心汗出量多,则为病理性汗出。：,病理机制：,心胸汗：心胸部易出汗或汗出过多的症
10、状。多见于虚证。多见于以下两种类型,三 问疼痛,疼痛形成机理示意图,“问疼痛” 的要点： 性质、部位、程度、时间、喜恶,疼痛,因实致痛,感受外邪,气滞血瘀,痰浊凝滞,食滞虫积,阻滞脏腑经络,闭塞气机使气血运行不畅,不通则痛,因虚致痛,气虚不足,阴精亏损,脏腑经络失养,不荣则痛,气虚不足,（一）疼痛的性质【表1 】,三 问疼痛,【表2 】,三 问疼痛,（二）疼痛的部位【表1 】,三 问疼痛（二）疼痛的部位【表2 】,三 问疼痛（二）疼痛的部位【表3 】,头晕胸闷心悸其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木,主要内容:,各类头晕归类分析表,（二）胸闷,【概念】病人自觉胸部痞塞满闷的症状。,【各类胸闷的
11、表现和临床意义】见下表,（三）心悸,【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。,【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔忡与惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。,【心悸与怔忡的比较鉴别】：见表,（三）心悸,主要有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表1】,（四）其他,主要
12、有胁胀、脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木。见下表【表2】,（四）其他,（一）问耳,（二）问目,【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如,灵枢口问所说: “ 阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”,睡眠于卫气运行关系图,【问睡眠要点】长短、入睡的难易与程度、有无多梦等情况,【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁等。睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。,睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。,失眠,病机：嗜睡多因机体阴阳平衡
13、失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。,嗜睡,概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。,困倦嗜睡，胸闷肢困多是痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多因脾失健运，清阳不升，脑失所养引起。精神极度疲惫，神识朦胧，肢冷脉微者多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与前面几种不同，前面的都神志正常。,昏睡：病中日夜沉睡，虽能唤醒，但神识朦胧，答非所问，偶能对答，后旋即复睡。为昏迷之先兆。即意识昏迷。昏迷：神识昏瞀，不省人事。或昏睡不醒，呼之不应，对外界刺激无何反应。如中
14、风、高热之昏睡。 嗜睡与昏睡、昏迷不同，后者难以呼醒，强行唤醒而仍神志模糊，甚至呼之不醒。,比较,【要点】主要是询问口渴与饮水、食欲与食量以及口中气味等情况。【意义】可以反应津液的盈亏、脾胃运化情况，也可以反映疾病的寒热虚实性质。【内容】口渴与饮水食欲与食量口味,(一)口渴与饮水：口渴即口中干渴的感觉。饮水是指实际饮水量的多少。口渴与饮水的异常，主要：反映体内津液的盈亏和输布情况，以及证候的寒热虚实。 祥见下表：,(二)食欲与食量,【概念】食欲即对进食的要求和进食的欣快感觉。食量是指进食的实际数量。【意义】询问病人的食欲与食量情况，对了解脾胃功能的强弱，判断疾病的轻重和预后有重要的意义。【主要
15、内容】：食欲下降食欲亢进嗜食异物祥见下表：,偏嗜食异物：指嗜食生米、泥土等的症状。多见于小儿虫积。妇女妊娠期间，偏食酸辣等食物，为生理现象。,食欲与食量,常见食欲与食量异常的含义比较图,食量变化,渐复：食欲渐复，食量渐增，病情向愈,渐退：食量渐减，是脾胃功能渐衰之兆，加重。,“除中”：若危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为 “除中”,(三)口味1.口淡：多见于脾胃虚弱、寒湿中阻及寒邪犯 胃。2.口甜：多因湿热蕴结于脾。 口甜少食、神疲乏力，多属脾气亏虚。3.口粘腻：常见痰热内盛、湿热中阻及寒湿困脾。4.口酸：多见于伤食、肝胃郁热等。5.口苦：多见于心火上炎或肝胆火热之证。6.口涩：为燥热伤津，或脏腑热盛，气火上逆7.口咸：多认为是肾病及寒水上泛,【意义】：直接了解消化功能和水液的盈亏与代谢情况； 判断疾病寒热虚实的重要依据。,
