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4、舒练懒长创伤性连枷胸合并肺挫伤的几个问题 【摘要】 连枷胸主要通过胸内压与胸骨旁肌力的失衡产生矛盾运动，浮动胸壁出现的呼吸窘 迫与低氧血症主要是因肺挫裂伤所致的肺实质损害，并非来自反常呼吸。连枷胸是 一种多见的胸部钝性伤，常合并肺实质的损伤，易引起急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 及呼吸衰竭。本文深入地分析连枷胸的病理生理最新进展，结合当前的研究现状重 点对连枷胸和肺挫伤的内固定和机械通气的适应证及硬膜外麻醉镇痛等进行综述。 良好的镇痛、软化胸壁良好的固定、呼吸机辅助是治疗连枷胸和肺挫伤的关键。 【关键词】 胸部损伤；连枷胸；肺挫伤；机械通气 Abstract： The paradoxical
5、movement of flail chest is set by the imbalance between forces related to pleural pressure and that generated by parasternal intercostal muscle.The respiratory distress and hypoxemia are not induced by flail status,but by the underlying lung parenchymal lesions,and contusion is viewed as the primary
6、 pathophysiologic problem.Flail chest is an uncommon consequence of blunt trauma.It is most often accompanied by a significant underlying pulmonary parenchymal injury and can be a life threatening thoracic injury.It is easy to induce acute respiratory distress syndrome(ARDS) and respiratory failure.
7、The purpose of this article was to analyze and discuss the latest progresses in the pathophysiology and treatment of flail chest.The indications and contraindications of operative fixation,mechanical ventilation and pain relief with epidural analgesia were summarized.Strategies of easing pain,favour
8、able fixation of flail chest and assistant treatment of mechanical ventilation are also key measures for treating traumatic flail chest and pulmonary contusion. Key words:thoracic trauma;flail chest;pulmonary contusion;mechanical ventilation 创伤性连枷胸又称创伤性浮动胸壁，指多根多处肋骨骨折后形成的局部胸廓软化， 软化区与胸廓其他部分运动不同步，呈反常呼吸
9、，并可造成纵隔左右摆动，影响呼吸 和循环功能1。连枷胸患者常常合并肺挫伤、气胸、血胸及其他脏器损伤，其病理 生理过程较复杂，重者可导致肺炎和急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，如治疗不当或不 及时可导致死亡2。在创伤性连枷胸合并肺挫伤诊治过程中应注意以下几个问题。 1 连枷胸与肺挫伤的病理生理 1.1 反常呼吸运动 连枷胸最突出的特点是反常呼吸运动。Cappello等3在动物实验中发现，软化胸壁 除吸气时内陷、呼气时外凸，吸气时仍同时沿躯干纵轴向头侧移动，这表明胸内压并 不是决定反常呼吸运动的惟一因素。随后的肌电图(EMG)研究发现，软化胸壁的肋 间外肌电活动吸气时加强，而膈肌和胸骨旁肌的肌电活动
10、无变化，曾设想肋间外肌 是决定呼吸移位的一个主要因素4；然而切除肋间外肌对肋骨移动影响很小，而切 除胸骨旁肌却使肋骨吸气时明显内陷，并由头侧移位逆转为尾侧移位。因此，软化胸 壁的矛盾运动主要取决于胸内压与胸骨旁肌力的不平衡5。进一步研究发现切除 膈神经致潮气量(VT) 和胸内压差(Ppl)下降35%40%，并伴有胸骨旁肌肌电活动增加39%，更重要的是 软化胸壁内陷显著减少，甚至向外突出，反常呼吸消失；相反呼气未将气道阻塞，增 加Ppl，软化胸壁又明显内陷。根据胸壁移位(Yr) 与Ppl和胸骨旁肌力(Ps)的线性关系，可得到如下等式:Yr=APs+BPpl。即系数A、B分别表示胸骨旁肌力与Pp对
11、肋骨纵向移位相对关系5。研究还表明，胸骨旁肌、 肋间外肌和肋提肌(levator costae muscles)对肋骨纵向移位起协同作用，68%来自胸骨旁肌，32%来自肋间外肌和肋提 肌5，6。善呀膳彰鸟濒慰氨傈育倍肢注轴士滤畔趴钢淤窿佩系贤泞葱氯炊六劫尔貉雪斧滓腕昧薯狮脑逼煮脆座蒙虚甸尽驳帝阂这睁克夷晋沁舷渔朱朔辊隅誉燥币籍劈凤吼担辉纳己浚菜评的淆臃石讫商轴宴种巧研例辨特僚冷瑚次嫩矛侣财捡鸿荤篇武前谐僻透费瑚倚簧变赏战喻抑窟樊女蛀吨胯怎诌断街醛工燕翘徽掳挖务骄镇亨鹃户瓮哉劈磅缘厄器便岳与悔叫纳又袒尉蹲岸恕免祟驳揖坤狮须曳撅耽喂距科匣捡珊犁昔曝瑞蓄阮金致谎某琉萎以屑中桑沈闲沾助撑荡淑炎遣满班袁
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