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1、1异常分娩的诊治要点异常分娩的诊治要点导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素的异常，这几种因素的异常既互相影响又相互因果关系。臀先露及肩先露是单一胎位异常引起的难产，容易诊断；而最常见的头位难产最难诊断。关键问题是及早识别异常情况，及时作出正确判断，进行恰当处理，保证分娩顺利和母儿安全。【诊断】明显的胎位异常、胎儿发育异常，软产道或骨产道异常，在产前容易诊断。而多数的异常分娩发生在分娩过程中，必须仔细观察产程，绘制产程图，结合病史、体格检查，综合分析才能及时发现下列异常情况：1产妇出现全身衰竭症状 由于产程延长，产妇烦躁不安，体力衰竭，严重者出现脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱。由于
2、自主神经功能紊乱引起肠蠕动减弱及膀胱平滑肌无力，导致肠胀气和尿潴留，应及时发现并予以纠正。2胎头下降受阻 临产后，一当发现胎头下降受阻，应想到骨盆狭窄、胎位异常、子宫收缩乏力、软产道异常、胎头过大、胎儿畸形、子宫痉挛狭窄环等。潜伏期胎头迟迟不入盆，应警惕宫缩乏力及头盆不称，应检查胎头无跨耻征。活跃期及第二产程，胎头下降速度21cm/h 或停留原处，最多见中骨盆狭窄及持续性枕后位及枕横位。3宫颈口扩张延缓或停滞 临产后，初产妇宫颈口扩张有明显的规律性，即潜伏期约 8 小时，可使宫颈口扩张至3cm，活跃期约需 4 小时，可使宫颈口开全。若进入活跃期，当初产妇宫颈口扩张速度1.2cm/h 或经产妇宫
3、颈口扩张速度1.5cm/h 以至宫颈口水肿、宫颈坚韧及宫颈疤痕，头盆不称，胎位异常、巨大儿，中骨盆或骨盆出口平面狭窄。4子宫收缩力异常 首先区别是协调性或不协调性子宫收缩乏力或过强。然后区分单纯性子宫收缩乏力或由其他原因所造成。临床上多见继发性宫缩乏力，当骨盆狭窄，头盆不称或胎位异常时，产程开始一段时间宫缩正常，随着产程进展，胎头下降受阻，使胎头不能紧贴子宫下段及宫颈内口，造成继发性子宫收缩乏力。产妇精神紧张或不适当地应用缩宫素，可出现子宫收缩不协调。如双胎妊娠及羊水过多时，子宫壁过度伸展至使子宫收缩乏力等，如不及时处理，可使产程延长。子宫收缩过强，胎头下降受阻，可发生先兆子宫破裂甚至子宫破裂
4、。因此，必须及时发现子宫收缩力异常，查明原因，及时处理。5胎膜早破 头盆不称3或胎位异常时，先露部与骨盆之间有空隙，前后羊水交通，致使前羊水囊压力不均，当宫缩时，胎膜承受压力过大而破裂。羊水过多、双胎妊娠、重度宫颈裂伤也容易发生胎膜早破，胎膜早破往往是异常分娩的征兆，必须查明有无头盆不称或胎位异常，破膜后应立即听胎心音，注意有无脐带脱垂。6胎儿窘迫 由于产程延长，屋胎儿缺氧，胎儿代偿能力下降或失代偿可出现胎儿窘迫征象（胎心率160bpm 或120bpm，胎心率快慢不规律，羊水污染，胎儿头皮血pH7.24） ，应查清胎几窘迫原因，及时处理。【处理】1一般处理 首先解除产妇的恐惧与精神紧张，补充足
5、够营养，鼓励进食，必要时给予 10%葡萄糖液、维生素 C 和补充电解质。可给予温肥皂水灌肠清除粪便，出现尿潴留时应予以导尿。2产科处理 见图。凡遇有先兆子宫破裂、骨盆明显狭窄或明显畸形、肩先露、颏后位、高直后位、前不均倾位、初产妇混合臀位或足位、臀位伴骨盆狭窄、巨大胎儿、联体胎儿等，均应考虑剖宫产术。若遇有轻度头盆不称，特别是骨盆入口平面临界性狭窄，要结合产力、胎位及胎儿大小等条件，给予充分试产的机会。对于中骨4盆及出口平面的头盆不称及有妊娠合并症试产要慎重。若有明显头盆不称、高直后位、颏后位及前不均倾位均应剖宫产。第一产程末及第二产程出现胎头下降延缓或停滞，胎头可能是在中骨盆平面与出口平面受
6、阻。若为持续性枕横位或枕后位，可考虑徒手旋转胎头至枕前位，胎头继续下降，当S+3，可自然分娩或行低位产钳及胎头吸引助产，若S+2，应行剖宫产术。在试产过程 ，必须检查胎心。胎心率变快、转慢或不规律，特别是出现频繁的重度变异减速或晚期减速，胎心变异减小等，是胎儿窘迫的表现，应寻找原因，对症处理，若胎心仍不见好转，宫口已开全者，应经阴道助产手术，若估计短时间内不能经阴道分娩者，为抢救胎儿，应行剖宫产术。试产时必须严密观察产力、胎心、宫口扩张和胎先露下降情况。试产时间不宜过长，一般 2-4 小时，人工破膜后不超过2 小时。在试产过程中发现潜伏期及活跃期延长，宫口扩张延缓或停滞，胎头下降延缓或停滞等异
7、常情况，首先应进行阴道检查，如发现有明显头盆不称应行剖宫产术；如无头盆不称，潜伏期延长，应使用镇静剂哌替啶 100mg 或地西泮 10mg 静脉推注，也可很快转入活跃期，如应用镇静剂后或转入活跃期出现子宫收缩乏力，可使用缩宫5素加强产力，常用 2.5U 缩宫素加入 5%葡萄糖液 500ml 内，调整滴数，使宫缩间隔 2-3 分钟，持续 1 分钟左右。宫口扩张3-5cm 时，可行人工破膜，如胎头下降顺利，可经阴道分娩；如应用缩宫素及人工破膜 2 小时，胎头仍下降不明显，要查明原因，如有明显头盆不称及明显胎位异常，仍需行剖宫产术。潜伏期延长胎头下降延缓、停滞宫颈扩张 骨盆明显狭窄胎位异常（肩先露、 足先露、高直后位、 宫缩乏力 前不均倾位、颏后位） （无明显头盆不称） 协调性 不协调性 巨大胎儿、联体胎儿、 胎儿窘迫 （S+2，宫口未开全） 、先兆子宫破裂 人工破膜+缩宫素 强镇静剂无进展 有进展 无效伴胎儿窘迫持续枕横 （后）位徒手转胎位 为枕前位阴道助产术 经阴道自然分娩 剖宫产异常分娩处理示意图6
