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1、临床常见病原体检测临床常见病原体检测第一节第一节 标本的采集运送、实验室评价和检查方法标本的采集运送、实验室评价和检查方法一、病原检验标本采集与送检的基本要求一、病原检验标本采集与送检的基本要求标本的正确采集和运送是实验室取得正确结果的前提。但对标本采集的方法和时间，标本的来源，实验室常不能直接加以控制，因此，临床医师和护士必须对此予以高度重视。细菌检验标本采集与送检的基本原则包括：（一）送检报告单应注明被检人的姓名、性别、年龄、临床诊断、标本来源及检验目的、抗生素使用情况，使实验室能正确选用相应的培养基和适宜的培养环境。（二）尽量在抗生素使用前采集标本。（三）在采集血液，脑脊液，穿刺液等标本
2、时，应严格执行无菌操作，避免杂菌污染。（四）标本采集后立即送到实验室，床边接种可提高病原菌的检出率。（五）以拭子采集的标本如咽拭子，伤口拭子及时插入运送培养基送检，应采用吸水性好、不易干燥的材料取样。（六）混有正常菌群的标本，如痰，尿液，伤口拭子，不可置肉汤培养基送检。（七）盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。二、常见病原检验标本的采集送检方法二、常见病原检验标本的采集送检方法（一）血液与骨髓1、通常采血部位为肘静脉，但感染灶附近血管采血，可提高阳性率。切忌在静滴抗菌药物的静脉处采集血标本。标本采集过程应严格无菌操作。2、每次采血量为 5-10ml，婴幼儿 1-5ml，培养基与血液之比以
3、 10:1 为宜。以稀释血液中的抗生素、抗体等杀菌物质。3、选择体温上升时采血可提高阳性率。对已用抗菌药物而又不能停药者，应在下次用药前采血。4、每例至少采血两次，间隔时间据病情而定，以利于提高阳性率和区别感染菌和皮肤污染菌。（二）尿液 尿液标本的采集应严格进行无菌操作。由于治疗药物多数通过尿液排泄，因此，应在用药前采集尿液，且以晨起第一次尿送检为宜。尿培养送检单上必须注明标本采集方法及抗生素使用情况。1、中段尿采集：是临床上最常用的方法。采样前须以肥皂水和清水洗净尿道口，排出的尿液前段须弃去，而将中段或近后段的尿液留于无菌容器中。2、导尿管采集尿液：可减少污染，但易引起逆行感染，除非必要，须
4、避免用此方法。对留置导尿者，可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器斜穿管壁抽吸尿液，或消毒后解开接口，弃去导尿管前段尿液，留无污染的膀胱内尿液送检。不可从集尿袋的下端管口留取标本。3、膀胱穿刺采集尿液：病人耻骨上皮肤消毒后，以无菌针筒作膀胱穿刺。此法主要用于尿液厌氧菌培养或中段尿采集困难的婴幼儿。尿液标本采集后，应立即送检和处理，耽搁时间不能超过两小时，否则，应置 4冰箱保存，但最好也不要超过 6 小时。(三)痰液1、自然咳痰：清水反复漱口后用力咳嗽， 从呼吸道深部咳出新鲜痰液于无菌容器内送检。痰量极少者可用 4510%氯化钠液雾化吸入导痰，一般以清晨第一口痰为好。2、气管镜下采集法、气
5、管穿刺法：可减少污染，但病人有一定的痛苦，不易接受和推广。3、痰标本采集后应及时送检和处理，最好不超过 1 小时，室温下延搁数小时，定植于口咽部的非致病菌呈过度生长，而肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等的检出率则明显下降。（四）伤口烧伤创面与脓液1、无菌生理盐水清洗病灶表面后，用无菌拭子取病灶深部的脓液和分泌物， 立即送检，或置运送培养基内送检。2、对未溃破的脓肿直接用碘酒，酒精消毒皮肤后，以无菌注射器抽取脓液送检，也可以切开排脓时用无菌拭子采样。（五）粪便1、挑取有脓血粘液部分的新鲜粪便约 2-3 克盛于灭菌容器中送检，也可用拭子挑取粪便插入 Cary-Blair 运送培养基或 PH7.0 的磷酸盐
6、甘油中送检，可提高病原菌的检出率。2、对不易获取粪便者，如婴幼儿可用直肠拭子采集送检。三、标本的质量评估标准三、标本的质量评估标准1)标本及送检单上应注明被检人的姓名、性别、年龄、临床诊断、标本来源及检验目的、抗生素使用情况等，无患者信息及标识的不予接收。2)标本须及时送检，超过时限的标本不予接收。3)送检容器须完整，有容器破损或标本渗漏的不予接收。4)标本储存、运送方式不当的，不予接收。5)明显被污染的标本不予接收。6)标本量明显不足的标本不予接收。7)除血培养之外的同一天内重复申请检验的标本不予接收。四、临床病原体检查方法四、临床病原体检查方法其主要手段包括：1.直接显微镜检查：重要的基本
7、方法，常作为初步诊断但阳性率相对较低。2.特异性抗原检查：可作为早期快速诊断，但特异性是关键。3.核酸检查：近年来发展迅速，敏感性和特异性均较好。4.病原菌分离培养和鉴定：常为确诊的关键步骤，但常较费时。5.血清学检查：通过检测相应的特异性抗体以辅助诊断。第二节第二节 病原体耐药性检测病原体耐药性检测一、抗生素治疗的现状和存在的问题一、抗生素治疗的现状和存在的问题1)抗生素使用增加，疗效下降2)出现难以治疗的感染3)抗生素加剧细菌耐药性4)抗生素引起菌群失调，二重感染5)抗生素滥用，污染造成危害二、细菌产生耐药的主要机制二、细菌产生耐药的主要机制1)细菌水平和垂直传播耐药基因的整合子系统2)产
8、生灭活抗生素的水解酶和钝化酶3)细菌抗生素作用靶位的改变4)细菌膜外排泵出系统5)细菌生物膜的形成三、目前必须密切注视的几个世界性的耐药性问题三、目前必须密切注视的几个世界性的耐药性问题1)耐青霉素 G 的肺炎链球菌(PRSP)2)耐苯唑青霉素的葡萄球菌(MRS)和对万古霉素敏感性降低的 MRS 株3)耐万古霉素的肠球菌(VRE)、葡萄球菌4)产青霉素酶的淋球菌5)产超广谱 -内酰胺酶的肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌(ESBLS)6)多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌7)持续高产染色体 型 -内酰胺酶的阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌四、细菌的药物敏感试验四、细菌的药物敏感试
9、验药敏试验的结果解释1)敏感（S）：测试菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭，即该菌引起的感染可以用推荐剂量（常规剂量）的该抗菌药物治疗。其体外的最低抑菌浓度（MIC）必须低于临床上该种抗菌药物的常规用量。2)中度敏感（I）：测定菌能被测定药物大剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中被抑制。其细菌对这类抗菌药物的反应性通常低于敏感菌，中度敏感药物在生理浓集部位或高于常规剂量也可有临床疗效。3)耐药（R）：测试菌不能被在体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制，感染菌对该抗菌药物治疗不发生反应，即使加大剂量或药物浓集部位也不发生反应。第三节第三
10、节 临床感染常见病原体检测临床感染常见病原体检测一、细菌感染一、细菌感染1.检测细菌或其抗原：直接涂片镜检、培养、抗原检测与分析2.检测抗体3.检测细菌遗传物质二二. .病毒感染病毒感染1.显微镜形态学检查：光镜检查特征性病毒包涵体，电镜检查病毒颗粒。2.分离培养：活细胞培养临床不常用，科研用。3.血清学检查：临床常用，如 HIV 检查等。4.核酸杂交和 PCR 方法：近年来发展迅速。三三. .真菌感染真菌感染1.形态学检查：重要手段。2.分离培养、鉴定。3.抗原检查及血清学诊断：少用。四四. .寄生虫感染寄生虫感染1.涂片检查：最可靠确诊方法，如粪便中找蠕虫卵、外周血中找疟原虫等。2.免疫学
11、诊断方法：广泛应用 。3.DNA 探针及 PCR 技术：近年发展迅速。五五. .其他病原体感染检查其他病原体感染检查1.支原体检查：直接显微镜检查无临床意义，分离培养为确诊依据。2.螺旋体检查：暗视野显微镜检查；钩端螺旋体可培养；血清学诊断为最主要方法。3.衣原体检查：直接显微镜检查有参考价值；免疫学方法检测抗原或抗体为主要方法。4.立克次体检查：直接检出（免疫荧光、PCR 等） ；动物接种；血清学诊断试验（外斐试验等） 。第五节第五节 性传播疾病病原体检测性传播疾病病原体检测性传播疾病（STD）是指以性行为为主要传播途径的一类传染病，通称性病。经典性病（VD）仅包括梅毒、淋病、软下甙、性病性
12、肉芽肿 4 种。目前，国内外认为凡通过性行为传播的疾病，均称性病。其数量明显增多，包括：梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹、尖锐湿疣、生殖器念珠菌病、传染性软疣、滴虫性阴道炎、疥疮、阴虱病、嗜血杆菌阴道炎、巨细胞病毒感染等。近来证实乙型肝炎和艾滋病病人的血液、精液或唾液中也有病毒，也能通过性行为传播，因而也被列入性传播疾病。（一）艾滋病实验室检查（一）艾滋病实验室检查1.直接显微镜检查：电镜检查具有诊断价值，但临床应用较少。2.PCR 方法：RT-PCR 为目前最敏感方法，亦为确诊试验。3.病毒分离鉴定：临床少用，只用于实验室研究。4.血清学诊断：最
13、常用手段。常以 ELISA 法检测 HIV 抗体作为初筛试验，蛋白印迹试验为确诊试验。（二）梅毒实验室检查（二）梅毒实验室检查1.直接显微镜检查：暗视野显微镜检查，诊断早期梅毒快速、可靠方法。2.PCR 方法：敏感、特异的方法，适用于梅毒孕妇如羊水、新生儿血清、脑脊液标本。3.血清学诊断：最常用手段。常以 RPR(快速血浆反应素环状卡片试验）作为初筛试验，TPHA(抗梅毒螺旋体抗体间接血凝试验）作为确诊试验。（三）淋病实验室检查（三）淋病实验室检查1.直接显微镜涂片检查：早期诊断，敏感性稍差，对男性患者特异性高而对女性患者特异性稍差。2.PCR 方法：早期、快速、敏感的方法，不能区别是活菌还是
14、死菌。3.分离培养和鉴定：特异性高，为诊断“金标准” ，同时可作药敏试验。（四）非淋菌性尿道炎实验室检查（四）非淋菌性尿道炎实验室检查1.衣原体检查：常用特异性抗原检查、培养等。2.支原体检查：相关病原体主要是解脲脲原体与人型支原体，可进行培养，根据解脲脲原体分解尿素产氨、人型支原体分解精氨酸产碱使指示剂变色，需进行定量计数并同时可作药敏试验。第六节第六节 医院感染常见病原体检测医院感染常见病原体检测医院感染是指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括医院内获得而在出院后发病的感染。即发生在医院中的一切感染。是当今医院的一个非常重要的问题。一、医院感染的特点一、医院感染
15、的特点1)感染源和病原体：感染源主要来自住院患者、医务人员、探访人员以及医院环境、医疗器械、血液制品的污染等。最常见病原体是细菌，多以革兰阴性杆菌为主。2)易感人群：常见于免疫力低下状态的住院患者。3)常见临床类型：下呼吸道感染为最常见医院感染类型，其它如尿路感染、手术切口感染、胃肠道感染、血液感染、皮肤和软组织感染等亦多见。 二、医院感染监测主要包括以下几方面二、医院感染监测主要包括以下几方面1.临床感染病原体的微生物学检测：临床对一切发生感染及可疑的病人，都应根据感染情况,采集血液、骨髓、尿液、痰液、粪便、脓液等标本进行微生物学检测,，一是为了临床治疗，二是满足医院感染流行病学调查的需要。2.医院环境微生物学监测：主要包括空气消毒效果监测，消毒物品监测， 物体表面微生物监测，洗手效果的监测等。其目的是观察医院内环境中细菌总数、种类及其动态变化，以便有目的地采取措施，控制和降低医院感染的发生率。另外，当发生医院感染暴发流行时，通过环境微生物检测，及时发现传染源及传染途径，以控制感染的蔓延。
