1跳水致颈髓损伤早期综合治疗的疗效评 价作者：镇万新,申军 ,高国勇 ,刘洪涛,王多 ,徐亮【摘要】 目的］探讨跳水致颈髓损伤早期综合治疗的临床效果 ［方法］2001～2005年 27 例跳水致颈脊髓损伤患者，其中脊髓完全性损伤 15 例，脊髓不完全性损伤12 例早期综合治疗方案包括：（1）全身治疗：维持呼吸道通畅和有效循环血容量，保证收缩压在 90 mmHg 以上；血氧饱和度在 90%以上；（2）早期应用大剂量甲基强的松龙或地塞米松等药物治疗；（3）颅骨牵引制动或颈椎复位；（4）早期进行手术减压植骨融合内固定术；（5）术后早期行高压氧治疗术后定期复查 X 线片观察损伤节段的稳定性和植骨融合率以及有无内固定并发症以 ASIA 分级标准和感觉、运动评分判定脊髓神经功能恢复情况 ［结果］27 例患者随访 6～36 个月，平均 28个月；本组病例无术中、术后并发症，切口愈合良好；术后 3 个月复查 X 线片，损伤节段稳定，植骨融合良好，无钢板断裂、螺钉松动脱落等现象13 例患者神经功能获得改善，总有效率为 48.1%，其中完全性损伤组有效率为 20%，不完全性损伤组有效率为 83.3%完全性损伤患者 ASIA 分级变化不明显，但其评分较入院时可有相应的增加，不完全性损伤患者 ASIA 分级和感觉运动评分均有明显的提高。
［结论］颈髓损伤后早期综合治疗可以促进脊髓神经功能恢复 【关键词】 跳水伤; 颈椎; 脊髓损伤; 早期治疗; 神经功能评定跳水者头部撞击水底或障碍物时，常引起头颈部扭曲，造成颈椎骨折、脱位并2颈脊髓损伤如何提高颈脊髓损伤的救治效果,是创伤急救及脊柱外科的重要课题，近年一些实验和临床研究发现，颈脊髓损伤后早期药物治疗、手术减压和固定及高压氧治疗，可以促进脊髓神经功能恢复，提高患者生活质量本文回顾性分析本院近 5 年来因跳水致颈椎颈髓损伤患者的临床资料，旨在探讨早期综合治疗在促进颈脊髓神经功能恢复方面的作用1 临床资料1.1 一般资料2001 年 1 月～2005 年 12 月期间，本院共收治因跳水致颈椎颈髓损伤患者 27例，其中男 24 例，女 3 例，年龄 21～35 岁，平均 26.7 岁术前均存在局部压迫和/或后凸畸形所有患者入院后行颈椎 X 线片和 CT 扫描+三维重建检查，损伤节段及类型见表 1受伤到就诊时间：8 h 以内 16 例，8 h 以上 11 例受伤到手术时间： 27 例均在 72 h 以内表 1 27 例患者损伤节段及类型（略）1.2 神经功能状况神经功能评定按 ASIA（2000）分级标准［1］，损伤程度：颈髓完全性损伤 15 例，不完全性损伤 12 例；ASIA 脊髓运动及感觉神经功能评价：15 例完全性损伤，感觉评分 31.73 分，运动评分 16.00 分；12 例不完全性损伤，感觉评分 53.33 分，运动评分 33.67 分。
1.3 治疗方法31.3.1 全身治疗始终保持呼吸道通畅,保证供氧心电监护仪 24 h 监测血氧饱和度和血压，维持有效循环血容量，保证收缩压在 90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,以保证脊髓血供维持水电解质平衡，给予营养支持治疗以保证机体足够营养高热患者应及时采取降温措施保持有规律的排便习惯预防呼吸道感染、肺不张、泌尿系感染、褥疮等并发症的发生本组 24 例患者均给予 24 h 心电监护、鼻导管供氧和营养支持疗法1.3.2 药物治疗脊髓损伤后 8 h 内入院的患者，立即按美国脊髓损伤研究会（NASCIS）推荐的方法给予甲强龙（MP）冲击治疗，同时常规给予胃黏膜保护剂、抗生素、止血药、脱水药、营养神经药等治疗伤后 8 h 以上者，给予地塞米松 20 mg/d 静滴，余治疗同前，至手术时停药手术后所有患者均常规应用 MP 80 mg/d，3 d 后减半再应用 3 d；继续给予胃黏膜保护剂、抗生素、止血药、脱水药、营养神经药等1.3.3 颅骨牵引所有患者均采用 Gardner 颅骨牵引弓牵引，根据颈椎损伤机理和类型决定牵引轴线本组患者采用中立位或过伸位纵向颅骨牵引，在牵引过程中根据床边 X 线监测的情况，随时调整牵引轴线。
牵引重量的大小决定于牵引目的、损伤部位和严重性单纯椎体骨折为了维持颈椎稳定,一般采用 2～4 kg；椎体骨折脱位为了复位，起始牵引重量 4～5 kg，每 2 h 床边 X 线监测 1 次，了解复位情况，并增加重量 1 kg，直至达到每个节段最大重量每次间隔期内，密切观察患者有无神经功能变化，4如出现神经损伤症状加重或剧烈颈痛, 应立即减轻重量, 暂缓或终止复位一旦复位，即在 X 线监测下逐步减少牵引重量,每次减少 1 kg ,直至牵引重量为 5 kg ,维持牵引牵引时间以手术为终结本组患者行颅骨牵引维持颈椎稳定者 10 例，复位牵引者 17 例1.3.4 早期手术减压和内固定治疗本组患者均于伤后 3 d 内全麻下行颈前路手术，于右颈前定位点处作横切口——右胸锁乳突肌前缘至颈正中线，沿颈动脉鞘与内脏鞘之间直达椎体前方于椎间隙插入定位针，行 C 型臂 X 线机定位确定实施手术节段椎体单纯压缩性骨折和/或脱位为主的病例，由于椎体相对较完整，多采用摘除破裂的椎间盘、植骨、带锁钢板内固定术；而椎体爆裂性骨折为主的病例，多采用椎体次全切除、植骨、带锁钢板内固定术C 型臂 X 线机透视固定满意后，放置橡皮片引流，逐层关闭伤口。
术后硬质颈围外固定，密切观察患者病情变化及伤口情况，24～48 h 后拔除伤口引流条典型病例见图 11.3.5 高压氧治疗术后 1 周内在病情允许的情况下进行高压氧治疗高压氧舱压强为 0.2～0.25 MPa，每次 2 h，每天 1 次，10～14 d 为一个疗程本组 27 例均于术后 3～7 d 内行高压氧治疗1.4 统计方法采用 SPSS 12.0 软件进行统计分析，对检测的结果进行 t 检验52 结果本组 27 例患者全部获得随访，随访时间 6～36 个月，平均 28 个月本组病例无大出血、气管食管及脊髓术中意外损伤，术后无声嘶、饮水呛咳、呼吸困难等并发症；切口无感染,Ⅰ期愈合；术后 3 个月复查 X 线片,植骨块均获得骨性融合,无钢板断裂、螺钉松动脱落等现象典型病例见图 1神经功能评定：27 例中有 13 例患者神经功能获得改善，总有效率为48.1%（13/27），其中 15 例颈髓完全性损伤患者中，3 例转为不完全脊髓损伤，有效率为 20%（3/15）；12 例颈髓不完全性损伤患者中无 1 例转为完全性损伤，有 10例 ASIA 分级不同程度提高，有效率为 83.3%（10/12）（表 2）。
15 例完全性损伤患者其感觉及运动评分经统计学检验，P0.05，说明完全性脊髓损伤患者经过治疗及康复功能锻炼后，虽然 ASIA 分级变化不明显，但其评分较入院时可有相应的增加，证明脊髓有较明显的节段性功能恢复12 例不完全损伤患者其 ASIA 分级和感觉运动评分均有明显的提高，经统计学检验，P0.01，说明不完全性脊髓损伤患者神经功能恢复良好（表 3）对 15 例完全损伤和 12 例不完全损伤患者随访所得的 ASIA 感觉、运动评分变化进行统计学分析，P0.05，说明颈脊髓不完全损伤患者恢复程度优于完全损伤患者表 2 24 例患者入院时和术后随访时的 ASIA 分级（略）表 3 24 例脊髓损伤患者 ASIA 评分情况（略）3 讨论63.1 跳水伤的特点跳水伤常发生于每年的 5～9 月游泳高峰期，多见于海滩患者多为年轻、健康、体格健壮的男性，由于缺乏跳水经验、对水深误判、受海浪冲击影响等原因，头向下过猛扎入浅水中，头部撞击水底或障碍物，引起头部运动突然停止，躯体由于惯性继续向前冲击颈椎，这种巨大的轴向冲击力通常合并屈曲压力，导致颈椎骨折并脱位，压迫后方脊髓引起颈髓急性损伤跳水伤多发生于活动度相对较大的 C5～C7，引起相应节段的脊髓损伤，对患者、家庭及社会影响巨大。
据统计，美国每年新发 800 多例脊髓损伤患者中，跳水伤占 10%～20%，但其中 90%患者并发四肢瘫痪，对社会经济影响巨大，保守估计美国每年为此产生的医疗开支及患者丧失的生产力之和高达 970 亿美元［2］ 3.2 全身治疗 颈髓损伤早期救治中，全身治疗是治疗全过程的中心环节，对减少早期死亡率非常重要，其中，维持有效呼吸和足够循环血容量应贯穿于早期救治全过程低灌注和缺血是脊髓继发性损害的重要机制，颈髓损伤早期,因交感神经受影响而引起低血压和脉搏缓慢,若收缩压维持在 90 mmHg 以上,就能保证脊髓的血供因此，维持足够的循环血容量及血压稳定对脊髓的血流灌注尤其重要通常,C4 以上颈椎损伤,膈肌和肋间肌同时受累,必然导致呼吸功能障碍,引起呼吸衰竭,成为颈椎损伤早期死亡的首要原因因此对 C5 附近的脊髓损伤，也需要密切观察是否出现呼吸困难，特别是完全性损伤患者，一旦出现呼吸困难，血氧饱和度下降，应毫不犹豫的行气管切开、呼吸机辅助通气，保证损伤的脊髓周围有足够的氧分压此外，在全身治疗中还应该注意水电解质的平衡，补充足够的营养和能量，预防肺部感染等常见并发症本组 27 例患者入院即给予 24 h 心电监护、7鼻导管吸氧和营养支持治疗，无气管切开辅助通气。
根据病情补液后血压控制在90 mmHg 以上，并纠正酸碱平衡紊乱3.3 药物治疗作用美国脊髓损伤研究会（NASCIS）提出，脊髓损伤后 8 h 内应用大剂量 MP 可以促进脊髓神经功能恢复［3］目前已将 MP 作为急性脊髓损伤的首选药物，患者至急诊室即开始用药，一般于伤后 8 h 内即开始用药，持续用药 24～48 h基础研究显示伤后 30 min，可见伤段脊髓灰质出血；伤后 6 h，灰质开始坏死；伤后 12 h 轴突退变，白质出血，灰质开始坏死；24 h 白质开始坏死，致该节段脊髓全坏死、失去神经组织［4］可见，MP 治疗的时间窗非常短，应控制在 8 h 之内，此时脂质过氧化反应、继发性缺血及化学性损伤等继发损伤剧烈演变，用药可以减轻继发损伤12～24 h 继发损伤趋于稳定，此时应用不但无益，反而增加并发症的发生率由于我国急救不完善，(1)患者入院多在 8 h 以后，失去了用 MP 的机会；(2)患者常因经济情况欠佳限制了 MP 应用本组中 16 例患者 8 h 内入院，严格按照标准进行 MP 冲击治疗，其中 3 例患者 ASIA 分级无改善，考虑原因为 MP 主要减轻脊髓继发性损伤，而患者预后跟原发损伤也密切相关，颈髓发生完全损害时，继发损伤的作用已很小；余 13 例患者均有不同程度的改善。
本组 11 例 8 h 以后入院患者采用地塞米松冲击治疗，其 ASIA 分级无改善，仅评分有部分改善3.4 颅骨牵引颅骨牵引的目的是颈椎制动、闭合复位、减轻脊髓压迫的程度以及减少脊髓继发损伤的几率，早期牵引还有助于脊髓神经功能的恢复［5］颈椎颈髓损伤初期，在 X 线机监测下行颅骨牵引不仅给予颈椎确切的牵引，使颈椎得到即刻稳定性,8减少继发性脊髓损伤；而且还能随时了解复位情况，调控牵引的重量或角度，确保了牵引效果，使颈椎骨折脱位在短时间内得到复位既解除了脊髓压迫因素，又重建颈椎局部稳定性，为术后肢体功能恢复打下良好基础因此，严格确切的牵引治疗，为进一步手术治疗赢得了时间，对提高疗效有着重要的作用本组 1 例患者牵引致 15 kg 时剧烈颈痛，减轻重量后症状好转，余患者均于 2 d 内牵引复位3.5 早期手术减压和内固定治疗脊髓损伤后决定其预后的因素除与原发损伤有关，还与脊髓持续受压的时间有关［6］，所以尽早解除压迫，恢复脊髓良好的血供，避免加重脊髓继发损伤，可显著促进脊髓神经功能的恢复目前对颈脊髓不完全性损伤患者进行早期手术治疗基本得到医学界一致肯定，但对完全性损伤患者治疗上仍有争议，多数学者主张手术治疗［7］。
因为损伤早期，对脊髓完全性和不完全性损伤的判断有时非常困难，部分。