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1、1不稳定型心绞痛冠脉病变严重程度与血 清尿酸和高敏 C作者：邢月利杨文东孔向华 【关键词】不稳定型心绞痛；,尿酸；,高敏 C 【关键词】不稳定型心绞痛；尿酸；高敏 C 反应蛋白；冠状动脉造影 不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定型心绞痛（SAP）和典型心肌梗死（AMI）之间的不稳定的心肌缺血综合征，UAP 是 AMI 的前期表现，动脉粥样硬化（AS）是UAP 的病理基础。近年来，临床与实验研究发现，AS 斑块存在着慢性炎症过程，这一过程的急剧变化，可导致内皮损伤、斑块破裂、血栓形成，UAP 向 AMI 甚或猝死发展。许多流行病学和临床结果证实了血尿酸（UA）增高与心血管疾病相关联，高尿酸是冠心病
2、的独立危险因素之一，高 UA 血症的主要损害在于超饱和释出沉积。C 反应蛋白（CRP）作为经典的炎症标志物已被人们用于预测心血管疾病的危险性，CRP 定量测定对判断 UAP 患者短期内发生心脏意外事件有重要的预报价值，且比 CKMB 具有更高的敏感性1。为了研究血清 UA 和高敏 C 反应蛋白（hsCRP）与 UAP 患者冠状动脉病变支数、稳定情况，以及血清 UA 与 hsCRP 的相关性，探讨血清 UA 和 hsCRP 对 UAP 冠状动脉病变严重程度的预测价值，我们对 148 例冠心病患者和 50 例健康人，进行了血清 UA 和 hsCRP 水平检测，将UAP 患者按冠脉病变支数分组进行分
3、析。 1 资料与方法 11 研究对象 UAP 组共 118 例，男 67 例，女 51 例，年龄 4578 岁，平均年龄617 岁。均因入院前 1 周内发生的持续 20min 以上的心绞痛发作就诊，发作时心2电图有 ST 段动态演变，即 ST 水平型、下斜型压低或一过性抬高01mV，疼痛发作后 24h 观察，CKMB 在正常范围或者升高但低于正常值上限 2 倍，心电图无病理性 Q 波形成，除外急性心肌梗死及其它心血管疾病。入选标准1：初发、恶化型和自发性心绞痛患者，均符合 WHO 诊断标准。稳定型心绞痛（SAP）组 30 例，均为临床确诊的同期患者，男 18 例，女 11 例，年龄 4374
4、岁，平均年龄 592 岁。健康对照（NC）组：同期健康人 50 例，其中男 29 例，女 21 例，年龄 4073 岁，平均年龄 622 岁。病史、体检、心电图、超声心动图、X 线胸片、心肌酶等生化指标除外冠心病、瓣膜病、心肌病。所有对象均排除血液、内分泌、肝肾及脑血管疾病，无手术、创伤及近期感染性疾病。 12 标本采集采集标本前禁烟酒、食物 12h 以上，于入院次日清晨空腹抽取肘静脉血 3ml，待血液凝固后及时分离血清，2h 内检测血清 UA 和 hsCRP。 13 试剂及仪器 UA 和 hsCRP 试剂由温州伊利康生物技术有限公司提供。美国BeckmanCX9 全自动生化分析仪。 14 方
5、法实验方法：血清 hsCRP 采用免疫透射比浊法，血 UA 采用尿酸酶法测定。均严格按试剂盒说明书操作。冠脉造影：以 Judkins 方法行左右冠脉选择性插管造影，每一血管至少 3 个以上的多体位投影。冠状动脉造影采用美国 CE公司 LCN+双向数字血管摄影机，可用造影机的图象处理系统作狭窄定量分析。直径狭窄50%判为阳性，直径狭窄50%判为阴性，狭窄程度以最严重处为标准。依据阳性血管支数把 UAP 患者分为单支病变组（24 例）、双支病变组（59 例）和多支病变组（35 例，3 支病变）。 15 统计学处理采用 SPSS100 统计学软件，计量资料均以 xs 表示，多组间显著性比较采用 F
6、检验，两组间显著性比较采用 t 检验，相关性分析采用统计学直3线相关分析处理。 2 结果 21 各组血清 UA 和 hsCRP 的水平差异见表 1。 表 1 各组血清 UA 和 hsCRP 的水平比较（略） 注：vsNC 组，P001；vsSAP 组，P005，P001 表 1 显示，UAP、SAP组血清 UA 和 hsCRP 的水平均显著高于 NC 组（P001）；UAP 和 SAP 组相比，UA 水平无显著性差异（P005），hsCRP 水平有显著性差异（P001）。提示血清UA 和 hsCRP 水平与冠状动脉病变有关，hsCRP 与不稳定病变有关，UA 与不稳定病变无关。 22UAP 患
7、者冠脉病变支数与血清 UA 和 hsCRP 分析结果见表 2。 表 2UAP 患者不同冠脉病变支数的血清 UA 和 hsCRP 水平比较（略） 注：vs 单支病变组，P001；vs 双支病变组，P001 表 2 显示，UAP 各组血清 UA 和 hsCRP 水平差异性显著（P001），并随病变支数的增加而升高，升高幅度依次为：多支病变组双支病变组单支病变组，多支病变组患者血清 UA 和 hsCRP 水平升高最为显著。提示 UAP 患者血清 UA 和hsCRP 水平与病变严重程度具有一致性。 23UAP 患者血清 UA 与 hsCRP 水平相关分析经统计学直线相关分析处理，血清 UA 与 hsC
8、RP 呈正相关，相关具有显著性。 3 讨论 UA 是人类嘌呤代谢的产物，2/3 以上经肾脏排泄，游离尿酸盐可自由从肾小球滤过，但 98%被肾小管重吸收。UA 的生成增加或排泄不足，可导致高 UA 血症。其在血中溶解饱和度有限，生成增加或排泄减少时均可引起血尿酸升高而引起一系列病理生理过程。本研究发现，UAP、SAP 组血清 UA 水平均显著高于健康对4照组，UAP 和 SAP 组相比无显著性差异，说明血清 UA 水平与冠状动脉病变有关，与不稳定病变无关。UAP 发生后患者血清 UA 水平增高的机制可能是：UAP 患者多伴高血压，可能存在胰岛素抵抗，而发生继发性高胰岛素血症，增高的胰岛素可影响近
9、端肾小管尿钠排泄，抗尿钠排泄的同时，肾脏排 UA 减少，血 UA 升高；UAP 患者伴肾脏动脉硬化时，导致肾脏缺血及肾血流下降，乳酸生成增多，乳酸对 UA 排泄有竞争性抑制作用，影响肾脏排泄 UA，故血 UA 升高；UAP 患者伴微血管损害，微血管病变导致组织缺氧，可使 UA 形成过程中的底物，如腺嘌呤、次黄嘌呤以及酶增加；UAP 患者及其并发疾病体内氧化性表达增加，UA 是机体主要的内源性水溶性抗氧化剂之一2。 因此为保护机体免受有害的氧化自由基团的损害，故 UA 升高。血 UA 升高又可通过以下途径加剧冠心病的病变：UA 能增加血小板聚集，UA 盐结晶可以沉积在血管壁损伤血管内膜，还可激活
10、血小板和凝血过程，促进血栓形成3；UA 激活血小板使 5 羟色胺、ADP 等血管活性物质释放增多，破坏血管内皮细胞而加速脂质沉积。同时可促进低密度脂蛋白和脂质的氧化，促使氧自由基产生增加，使血小板粘附性增加，从而加速动脉粥样硬化的形成4；高 UA 与循环内皮素增加有关，而且主要位于心血管系统的血管壁；UA 盐结晶可衍生炎症反应，而炎症对动脉粥样硬化斑块形成起着重要作用。本研究同时发现，UAP 患者血清 UA 水平随病变支数的增加而升高，升高幅度依次为：多支病变组双支病变组单支病变组，多支病变组患者血清UA 水平升高最为显著，说明 UAP 患者病变越重，侵及支数越多，UA 水平越高。提示高 UA
11、 可能是 UAP 的危险因素之一，与病变严重程度相关。因此，临床上可应用调整血 UA 水平的药物（如氯沙坦等）降低血 UA 浓度进而起到防治 UAP 的作用。CRP 是由白介素 6 及肿瘤坏死因子（TNF）等细胞因子诱导的，只能由肝细5胞合成的一种较为典型的急性时相反应蛋白，含 5 个多肽链亚单位，非共价结合为盘形多聚体，分子量为 115 万14 万。CRP 是一种经典的炎症标志物，炎症在动脉粥样硬化的发生、发展中其主要作用已十分肯定5。CRP 作为炎症标志物，本身尽管为非特异性的，但其浓度上升是各种原因引起的炎症和组织损伤的灵敏指标，从而是判断健康或病变的重要提示。CRP 以糖蛋白的形式存在
12、于血液中，能提高分叶核白细胞吞噬细菌的能力，在病后数小时迅速升高，疾病消退时又降至正常水平6。本研究发现，UAP、SAP 组在血清 hsCRP 水平均显著高于健康对照组，UAP 和 SAP 组相比有显著性差异，说明血清 hsCRP 水平与冠状动脉病变及不稳定病变有关。UAP 发生后患者血清 hsCRP 水平增高的机制可能是：UAP 时患者存在心肌缺血、缺氧，心肌组织的损伤和坏死，引起局部单核巨噬细胞的聚集和激活，TNF、IL6 等细胞因子释放增多，诱导肝细胞合成较多的 CRP 等急性期反应蛋白。血 hsCRP 升高又可通过以下途径加剧冠心病的病变：通过典型途径激活补体，消耗补体，释放炎性介质，
13、促进粘附和吞噬细胞反应，使细胞溶解；激活粥样斑块内的补体系统导致斑块不稳定，这些都促进了动脉粥样硬化的发生、发展7；作用于血管内皮细胞介导细胞间粘附分子（ICAMs）的表达8；作用于淋巴细胞和单核细胞的受体，导致淋巴细胞的活化、增生，促进淋巴因子生成，并促进抑制性 T 淋巴细胞增生，增强吞噬细胞的吞噬作用。本研究同时发现，UAP 患者血清 hsCRP 水平随病变支数的增加而升高，升高幅度依次为：多支病变组双支病变组单支病变组，多支病变组患者血清 hsCRP 水平升高最为显著。说明 UAP 患者病变越重，侵及支数越多，血清 hsCRP 水平越高。提示血清 hsCRP与病变严重程度及不稳定病变相关
14、，它可以用于预测 UAP 病变的严重程度。总之，本研究发现，血清 UA 和 hsCRP 水平与 UAP 冠状动脉病变有关，且 hsCRP 与不6稳定病变有关，UA 与不稳定病变无关。UAP 患者血清 UA 和 hsCRP 水平与病变严重程度，以及血清 UA 与 hsCRP 具有一致性。联合检测血清 UA 和 hsCRP 水平，可更好地了解病情、指导治疗及判断预后。目前，观察病例不多，尚需累积资料，对血清 UA 和 hsCRP 的临床应用提出较客观的意见。 参考文献 1 曹相誉，杨文东，李会利.血清 C 反应蛋白对不稳定型心绞痛近期预后的评价J.疑难病杂志，2002，2（3）：136138 2B
15、eckerBF.TowardsthephysiologicalfunctionofuricacidJ. FreeradicBiolMed,1993,14:615 3 邱朝晖，曹弈.高尿酸血症与高血压关系J.国外医学心血管疾病分册，2001，28（1）:10 4 党晓霞，蔡琴，赵旅.高血压病患者颈动脉硬化程度与血尿酸水平的相关性研究J.中华心血管疾病杂志，2002，30（3）:151 5RossR.Atherosclerosis:aninflammatorydiseaseJ.NEnglJMed,1999,340(2): 115126 6 巫向前.临床检验结果评价M.北京：人民卫生出版社，1999.451 7YasojimaK,SchwabC,McGeerEG.GenerationofCreactiveproteinandcomplementcomp onentsinatheroscleroticplaquesJ.AmJPathol,2001,158(3):10391051 8PasceriV,WillersonJT,YehET.DirectProinflammatoryeffectofCreactiveproteinonhum anendothelialcellsJ.Circulation，2000,102(18):21652168
