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1、1老年患者术后认知功能障碍的临床研究 进展作者：刘永琳何宗东周卫文 【摘要】本文总结近年来老年人术后认知功能障碍的研究进展，以便临床医师了解相关知识，早预防早处理，并讨论未来的研究方向。 【关键词】老年患者手术认知功能障碍 认知功能由多个认知域构成，包括定向力、记忆、计算等等。如果其中某一方面发生障碍,就称为该认知能力的障碍，如为多个认知能力发生障碍，则称为认知功能障碍。随着老年病人进行复杂手术的机会越来越多，其 POCD 的发病率亦明显提高。POCD 可导致患者康复延迟，生活质量下降，医疗费用增加，并且其常是术后其他并发症的早期症状，所以研究 POCD 具有重要的医学、社会和经济意义。我们就
2、近年来关于老年患者术后认知障碍的发生因素、机制及防治措施归纳并且综述如下。 1 历史研究及进展 200 多年前研究者首次报道了老年患者在全麻手术后出现遗忘症状，而 POCD 这一术语的出现并明确定义则是近十几年的事。20 世纪 90 年代，国际术后认知功能障碍研究组成立，专门针对 POCD 进行一系列多中心的临床流行病学调查和基础研究。目前，国内也陆续开展了对术后神经心理学改变的研究，一定程度上缩小了该新兴领域内我国与国际先进水平的差距。 2 流行病学 由于目前国内外对老年患者术后认知障碍的研究采用的调查工具、诊断标准及调查人群不同，术后认知障碍患病率的报道结果有差异。 2国内专家于宝成等参考
3、第 4 版诊断学和统计学手册（dsm）的诊断标准，采用中文版简易智能状态检查(mmse)、总体衰退量表（gds）等量表为筛查工具，对石家庄市 26 个部队干休所的 1630 名65 岁的离退休干部进行术后认知障碍的患病率调查。结果显示老年人男性患者术后认知障碍的患病率为 7.55%，老年人患者术后认知障碍的患病率随年龄增长而增高，呈正相关。 3 发病率及相关因素 发病率：国际 POCD 研究协作组测验结果发现：术后 1w、3 月 POCD 的发生率分别为 25.8%和 9.9%，与对照组相比差异明显。国内报道 POCD 发病率不一，这主要和样本量大小以及评价标准不一有关。 相关因素： 3.1
4、病人的性别、年龄成人体外循环术后认知功能障碍的发生率男女相似，但女性处理视觉信息的脑区较男性更易受损，术后认知功能的危险因素与认知区域相关。其他手术的术后 POCD 的发生率是否存在性别差异尚未见文献报导。 3.2 术前合并的系统疾病术前合并糖尿病和/或高血压的老年病人 POCD 发生率显著增高。有心梗和脑中风史的老年病人 POCD 发生率显著增加。 3.3 麻醉方法目前还没有肯定的证据表明全麻比部位麻醉更易引起 POCD。 3.4 麻醉用药抗胆碱能药物，如东莨菪碱、阿托品与术后早期认知功能障碍有关。镇静药，代谢缓慢的镇静药如苯二氮卓类药物可造成术后短暂的认知功能降低。全身麻醉药，即使在极低浓
5、度下，对人的认知功能仍有影响。局部麻醉药，诱发 POCD 还有待研究。其他，长期服用三环类抗抑郁药、抗癫痫药物、组胺 H2 受体拮抗剂等也使发生 POCD 的危险性增加。 3.5 手术类型手术类型与 POCD 的发生有直接关系。 3.6 麻醉及术中术后并发症郭权等研究认为，手术麻醉术后恢复期过渡不平稳是3导致老年病人术后认知障碍的主要原因;术后的低血压、低氧血症等均与 POCD有关。 3.7 精神因素和环境围术期精神过度紧张和焦虑可促使 POCD 的发生;不良的术后环境可影响病人的睡眠质量，甚至可造成病人的精神恐惧。 4POCD 的病因机制 老年患者术后认知障碍是多种因素协同作用的结果，包括高
6、龄、高血压、糖尿病等。促发因素包括应激反应、创伤、手术等。患者存在的基础疾病与其发病关系密切。 5 发病机制的研究进展 5.1 炎性反应有研究表明尽管已明确的全身炎症反应标志物是有限的，但对研究对象术后 5d 及三个月的随访均未发现炎症反应标志物与心脏转流术后病人的认知功能有关联。但亦有不同的发现。 5.2tau 蛋白老年性痴呆和 tau 蛋白改变有关。这也许与 POCD 发生相关。 5.3 淀粉样蛋白研究发现吸入麻醉药异氟醚增强 淀粉样蛋白的聚集和产生，增强其细胞毒性，促进细胞凋亡。异氟醚诱导 淀粉样蛋白聚集和细胞凋亡可能是POCD 的危险因素。 6 预防和治疗 术后神经系统并发症的预防包括充分的术前准备（包括心理准备）、选择合适的手术方式等。对于骚动不安的病人还要注意避免外伤，特别是头部外伤。 治疗的重点在于去除病因，对于大部分患者而言，支持疗法相当重要。但应尽量避免复杂用药。 7 展望 随着生理学、神经生化、分子生物学等学科对老年人 POCD 患者日益深入的研究，可望取得较好的成果。 参考文献 41于宝成，王玉敏，田京利，等.军队离退休干部轻度认知功能损害的患病率调查J.中国行为医学科学，2002，11(5):505-506. 2郭权，赵红英.老年术后认知障碍的分析J.中国临床康复，2003，7(4):643
