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1、1异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开 复位内固定术瑞芬太尼控制性降压的效 果【摘要】 目的 探索异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者瑞芬太尼控制性降压的效果。方法 择期行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者 40例，ASA 分级级或级，随机分为瑞芬太尼组（R 组）和硝普钠组（N 组），每组20 例。2 组麻醉诱导气管插管后在 30 min 内静脉输注聚明胶肽注射液 15 ml/kg行急性高容量血液稀释。监测平均动脉压（MAP）和心率（HR），颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压。2 组于切皮前开始降压，R 组和 N 组分别持续静脉输注瑞芬太尼 0 20 6 g/（kgmin），硝普钠 0
2、 55 0 g/（kgmin），使 MAP 降低到术前基础值的 70%（6575 mm Hg）并持续至术毕，分别于急性高容量血液稀释后控制性降压前即刻（T0），控制性降血压 20 min（T1）、40 min（T2），术毕（T3）时抽取静脉血，测定血红蛋白（Hb）、红细胞压积（Hct）、乳酸（Lac）浓度，记录开始降至目标血压所需的时间（降压诱导时间），停降压药后 MAP 恢复至基础值的时间（MAP恢复时间），及术中出血量、输血量。结果 与 N 组比较 R 组降压诱导时间、MAP恢复时间、血气分析指标及 Lac 水平差异无统计学意义（P0 05），T1、T2 时 HR降低（P0 05 或 0
3、01），N 组有 6 例患者发生反射性心动过速,需使用艾司洛尔。T3 时有 2 例患者发生反跳性高血压，2 组术后均未见并发症。结论 异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者持续静脉输注瑞芬太尼 0 20 6 g/（kgmin）控制性降压可控性好，降压及恢复平稳。 【关键词】 哌啶类；异丙酚；降压，控制性；骨折，股骨粗隆间；切开复位；内固定2硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、艾司洛尔等是控制性降压（CH）常用的药物，常需辅助其他药物使降压平稳，安全。超短效阿片类麻醉性镇痛药瑞芬太尼具有很强的降压作用。本研究拟探讨异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者瑞芬太尼控制性降压的效果。1
4、 资料与方法1 1 病例选择及分组 择期行股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者 40 例，ASA 分级级或级，术前血红蛋白（Hb）110 gL，细胞压积（Hct）30，凝血功能及肝肾功能未见明显异常，无循环系统疾病史，随机分为瑞芬太尼组（R 组）和硝普钠组（N 组），每组 20 例。1 2 麻醉方法 麻醉前 30 min 肌肉注射东莨菪碱 0 3 mg，咪达唑仑 0 05 mg/kg，两组均静脉注射异丙酚 2 mg/kg，芬太尼 4 g/kg，维库溴铵 0 1 mg/kg，麻醉诱导后气管插管，行机械通气，维持脉搏血氧饱和度（SpO2）98100。气管插管后颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压（CVP）
5、。术中静脉输注异丙酚 48 g/（kgmin），维持麻醉，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。R 组术中静脉注射瑞芬太尼（批号：061211，湖北宜昌人福药业有限公司）镇痛，N 组静脉注射芬太尼12 g/（kgmin）镇痛。1 3 高容量血液稀释 2 组于气管插管后 30 min 内快速输入聚明胶肽注射液（批号：071022131，武汉华龙生物制药有限公司）15 ml/kg 进行高容量血液稀释。术中失血以等量聚明胶肽注射液补充，术中失液以乳酸钠林格氏液补充。31 4 控制性降压 2 组均使用 Graseby9300 静脉输液泵（Graseby 公司，英国）输注降压药物。于切皮前即刻开始降压，目标血压
6、 6575 mm Hg 并维持至术毕，R组瑞芬太尼的初始速率为 0 10 2 g/（kgmin），每 2 min 增加 0 1 g/（kgmin），直至降至目标血压，如果瑞芬太尼输注速率大于 1 g/（kgmin）或硝普钠输注速率大于 8 g/（kgmin）仍不能降至目标血压，则用尼卡地平辅助降压。当股骨粗隆间骨折切开复位内固定术完毕，2 组停止输注降压药物，使 MAP 自然回升至 T0 水平，MAP 升高幅度超过基础值 10为反跳性高血压。当 CVP 大于12 cm H2O（1 cm H2O=0 098 kPa），静脉注射呋塞米 10 mg 利尿，出现反射性心动过速（HR100 次/min
7、并持续达 10 min）时静脉注射艾司洛尔 10 mg，根据心率调整再次给药剂量,心率55 次/min 并持续 3 min 静脉注射阿托品 0 5 mg，R 组在停止输注瑞芬太尼前静脉注射芬太尼 0 1 mg。1 5 观察指标 （1）分别于急性高容量血液稀释 CH 前（T0），CH 20 min（T1），CH 40 min（T2），术毕（T3）时记录 MAP、HR，同时抽取颈内静脉血 4 ml，测定Hb、Hct、血乳酸（Lac）水平。 （2）记录开始降压至目标血压所需的时间（降压诱导时间），停降压药后 MAP 恢复至基础值的时间（MAP 恢复时间）。 （3）记录术中出血量、输血量。 （4）观察
8、术后有无并发症出现。1 6 统计学方法 用 SPSS 12 0 统计学软件进行分析，计量资料以均数标准差（xs）表示，组内比较采用配对 t 检验，组间比较采用成组 t 检验，计数资料组间比较采用 2 检验，P0 05 为差异有统计学意义。 2 结果两组一般情况、降压诱导时间、MAP 恢复时间差异无统计学意义（P0 05），见表 12。表 1 两组一般情况的比较表 2 两组降压诱导时间及 MAP 恢复时间4N 组 T3 时有 2 例患者发生反跳性高血压， R 组无一例患者发生反跳性高血压；N 组有 6 例患者使用艾司洛尔。与 T0 比较，T1、T2 时 R 组 HR 下降，N 组 HR 升高，2
9、 组 T2 时 Hb、Hct 降低（P0 05 或 0 01）；与 N 组比较，R 组 T1 、T2 时HR 降低，T2 时 Hb、Hct 升高（P0 05 或 0 01），其余指标组内、组间比较差异无统计学意义（P0 05），见表 3。表 3 两组各时点 HR、 Hb、Hct 及 Lac 水平比较 注：与 T0 比较，*P0 05，*P0 01；与同时段 N 组比较， P0 05，P0 012 组术中均未见心电图异常，出血量无明显差异，均未输血。3 讨论静脉输注芬太尼 0 20 6 g/（kgmin），可使 MAP 稳定在 6575 mm Hg。瑞芬太尼可能通过以下几个方面发挥降压作用：（1
10、）直接作用于血管使血管内皮细胞释放前列环素，产生内皮依赖性血管舒张以及通过抑制平滑肌细胞电压敏感性Ca2通道，产生非内皮依赖性血管舒张1。 （2）抑制儿茶酚胺的释放2。 （3）降低HR 和心脏指数3。 （4）抑制自主神经或中枢神经系统4。 （5）直接舒张血管平滑肌5。采用瑞芬太尼对儿童控制性降压时可在 120 s 内使 MAP 降到 50 mm Hg,成人控制性降压时可在 100 s 内使 MAP 降到 80 mm Hg 左右。本研究对象的年龄偏高，整个降压过程力求缓慢，平稳。可使机体特别是脑血管内有充分的适应过程，这是本研究降压时间较长的原因。股骨粗隆间骨折切开复位内固定术结束之后立即停止输
11、注降压药物，R 组、N 组 MAP 分别在（4 11 0）、 （3 81 2）min 恢复到基础水平，血压恢复较迅速，瑞芬太尼降压的可控性较好。R 组 T1、T2 时 HR低于 N 组，且 R 组无反射性心动过速发生，说明瑞芬太尼控制性降压时控制 HR5方面明显优于硝普钠，这与其兴奋中枢迷走神经和激活外周神经系统及循环系统的阿片类受体有关。Lac 作为无氧代谢的产物，其浓度高低可以反映全身组织灌流的情况，提示组织是否缺氧及缺氧的程度6。如果在控制性降压引起组织灌流不足时，血 Lac 会升高。两组患者各时点 Lac 浓度未出现明显变化，表明采用瑞芬太尼行控制性降压时可保证机体的组织灌流。综上所述
12、，异丙酚复合麻醉下股骨粗隆间骨折切开复位内固定术患者持续静脉输注瑞芬太尼 0 20 6 g/（kgmin）控制性降压可控制性好，降压及恢复平稳。【参考文献】1 Unlugenc H,Itegin M,Ocal I,et al.Remifentanil produces vacasorelaxation in isolated rat thoracic aorta strips.Acta Anaesthesiol Scand,2003,47:65-69.2 Myre K,Reader J,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparosco
13、pic Fundoplcation with high and low doses of remifentanil.Acta Amesthesiol Scand,2003,47:267-273.3 Kazmaier S,Hanekop GG,Buhre W,et al.Myocardial consequences of remifentanil in patients with coronary artery disease.Br J Anaesth,2000,84:578-583.4 Shionhara K,Aono H,Unruh GK,et al.Suprressive effects of remifentanil on hemodynamics in baro-denervated rabbits.Can J Anaesth,2000,47:361-366.5 Noseir RK,Ficke DJ,Kundu A,et al.Sympathetic and vascular consequences from remifentani in humans.Anesth Analg,2003,96:1645-1650.6 陈灏珠.实用内科学,第 10 版.北京：人民卫生出版社，2001,859-890.
