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1、社会学研究 1 标准化案主标准化案主标准化案主标准化案主：社会工作社会工作社会工作社会工作 临床技能教育的新策略临床技能教育的新策略临床技能教育的新策略临床技能教育的新策略1 臧其胜臧其胜臧其胜臧其胜 提要提要提要提要：中国社会工作教育规模日益扩大，而恘生的临床技能却未显著提高。为缓解矛盾，本文提出回归基础教育，推动课程改革，借鉴临床医恘技能教育中的“标准化病人”技术，引入“标准化案主”的发展策略，并对此进行了理论追溯与实践探索。研究认为，在未来， “标准化案主”课程实训模式应是一项制度性存在，而非社区或机构实习失灵时的补缺。 关键词关键词关键词关键词：社会工作 临床技能 标准化案主 标准化病
2、人 自 20 世纪 80 年代后期中国内地恢复社会工作专业以来，其建设 进程在不断推进，社会工作专业招生规模日益扩大，但社会工作专业 学生的临床技能却未能实现同步增长。纵观社会工作专业教育的历史 可以发现， 社会工作临床技能的提高主要有两条路径： 一是课程实训； 二是社区或机构实习。由于我国社会工作的专业化与职业化程度很 低，社会认可度不高，可供实习的机构资源并不充分，且多数也不能 提供专业的督导、评估等，加上社会进步和法制观念的日趋健全，服 务对象维权意识增强，不愿意成为未获从业资格者的实验对象，不愿 意配合教学的情况将会越来越突出，从而引发教育规模扩大与实践资 源相对减少之间的冲突，将在不
3、同程度上造成社会工作专业教育质量 滑坡。 处于上述处境下，如何缓解教育规模扩大与实践资源有限的冲 突，提高学生的临床技能，解决理论与实践脱节，合理考核学生技能 等问题就成为当前社会工作专业教育的中心问题。对此，我们的回应 是，推动课程改革，重新回到基础教育，改进现有的课程以适应访谈、 沟通、建立专业信任关系等技巧培养的需要。但可供我们选择的路径1 本文在写作与修改过程中受惠于南京大学彭华民教授、 南京航空航天大学张杰老师的建议， 特别感谢台湾学者蔡佩真教授提供的相关研究信息。同时，感谢匿名评审专家的宝贵意见。 社会学研究 2 是什么呢？国外社会工作教育者们将目光转向存在同样问题的临床 医学教育
4、领域时，发现他们早已开出了一剂实践比较成熟、效果比较 显著的处方，即“标准化病人”(Standardized Patients，SPs)，他们经过 一定特殊训练、能模拟临床真实问题的正常人或病人，在教学中起病 人和教学评估者双重身份作用（万学红等，1993） 。 本文正是通过对医学与社会工作领域临床技能标准化的历史文 献的检视，在标准化病人的基础上，提出在社会工作临床技能教育中 引入“标准化案主”（Standardized Clients）的发展策略，并对此进行了 理论追溯与实践探索。研究认为，应用“标准化案主”可以有效缓解社 会工作临床技能教育中存在的问题，它应是一项制度性存在，而非社 区或
5、机构实习失灵时的补缺。 一、文本检视：临床技能标准化的历史图景 临床，原以诊治必临病床，故名，后泛指医生为病人诊断和治疗 疾病；临床技能则意指诊断与治疗技能。社会工作的临床技能特指面 对真实情景时的介入技能。临床技能的标准化是实训教学模拟的前 提，没有标准则无法模拟，因而模拟的历史也正是标准化的历史。“模 拟的历史之本源或许可以用医学模拟的一个最宽泛的定义描述为：出 于训练技能，解决问题与评估，而对某些真正的事情，事件的状态或 过程的模仿。”在医学领域，模拟教育的应用是“由于医学技能实习的 传统资源动物、尸体与未征得同意的病人（patients without consent）日益减少”（Ro
6、sen , 2008） 。 根据戴维德伽巴（David Gaba）的方案，医学临床技能的模拟可 分为五类： 口头 （Verbal） 模拟、 标准化病人、 专项任务训练者 （Part-task trainers） 、计算机病人（Computer Patient）与电子病人（Electronic Patient）2（Rosen, 2008） 。 在这五种类型中， 作为角色扮演 （Role Playing）2 口头模拟是一个简单的角色扮演。标准化病人是用于训练与评估病史采集、体格检查技能、沟通能力与专业性的演员。专项任务训练者也许只是常态下或表现病症的身体局部的简单解剖模型；更复杂的现代外科任务训练
7、者也可归为此类。 计算机病人具有交互性，或者是基于软件的，或者是以网络为基础的虚拟世界的部分。在许多领域，它们的功能与标准化病人相同，但成本更低。电子病人是模拟的最高级形式，它对临床环境的模拟是完整的，或者是人体模型，或者是虚拟仿真的（Rosen, 2008） 。 社会学研究 3 的口头模拟缺乏恒定性，专项任务训练者缺乏综合性，计算机病人与 电子病人存在技术瓶颈，科研成本太高，前者对环境的仿真度仍然很 低。相对而言，标准化病人是目前发展最成熟、成本较低、具有综合 性的临床技能培训、评估工具，已经广泛应用于北美地区的医学院临 床技能教学与执业医师资格考试中。1998 年开始，标准化病人会议每 年
8、都会举行，2001 年，标准化病人教育工作协会 （ASPE，3Association of Standardized Patient Educators）正式成立，它是“推动标准化病人方 法专业化的国际组织”（Rosen , 2008） 。 标准化病人诞生于 1963 年，由美国南加利福尼亚大学洛杉矶分 校神经病学教授巴诺斯（Howard S. Barrows）缔造，最初称为程式病 人（Programmed Patients） ，后来称模拟病人（Simulated Patients） ，在 20 世纪 70 年代后期由加拿大麦克马斯特大学心理测量学家杰弗瑞诺 曼（Geoffrey Norman
9、）命名（Barrows, 1993） ，20 世纪 80 年代被采用 并被广泛接受（Wallace, 1997） 。除此之外，还有其他术语用来描述这 一现象：病人指导者4（patient instructor） 、病人教育者（patient educator） 、职业病人(professional patient)、代理病人(surrogate patient)、 教学助理(teaching associate)更一般的术语模拟病人 （Wallace, 1997） 。 1991 年， 美国麻省大学医学院副院长保拉L. 斯蒂尔曼 （Paula L. Stillman） 把这项技术引入中国 （St
10、illman Pearson et al., 2007） 。单 纯培训标准化案主只能解决个案社会工作的实训需求，在团体社会工 作中还需要培训“标准化家庭” （standardized family, SFam） ，其成员称 为“标准化家属” （standardized family members, SFM）11，而若扩展至 社区社会工作则需要培训“标准化社区” （standardized community, SCom） ， 这将对模拟教学的驾驭能力提出了极高的挑战。 在发展初期， 笔者个人只将其限定在个案与团体社会工作教学中。 什么是“标准化案主”？巴德杰与迈克奈尔（Badger Gros
11、berg,2001)。 14 案事件应是成功的、成熟的，其具体的指标或考核的要点应由权威专家组成的委员会确立。 社会学研究 14 剧本设计的要素分类为舞台、知识、行动、规则、秩序，据此设计相 应的剧本。 舞台涉及空间布局、道具准备、环境控制。在谢克纳看来，剧本 的环境设置应该坚持以下原则：为每出戏设计整个空间，这包括表演 间、观众空间和技术空间；人的身体是环境设计的依据；设计环境应 包括所有的空间意识；环境的所有部分都是功能；表演者全部应包括 所有的空间意识；空间随着戏剧而展开，环境设计是一个过程（孙惠 柱，2009：111） 。因此，前台与后台的间隔，桌椅的摆放，摄像机、 电脑等观察记录设备
12、的安置，灯光的明暗度，窗帘的开启与闭合，布 景、背景音乐的选择以及行动者的空间位置等等，都应切合剧本的实 际需求。但在巴西戏剧理论学家奥古斯都伯奥（Augusto Boal）创造 的“论坛戏剧”中则无前台与后台、演员与观众之分，随时叫停，叫停 者可以上台亲自表演，但并非无规则，仍“必须保持戏剧的框架”（孙 惠柱，2009：242） 。在硬件上，许多高校建立了社会工作实验室，可 以提供技术上的支持，如拥有摄像、录音等设备，拥有配置单向玻璃 的观察室，可以通过软件实现回放或实时点评，甚至可以实现网络点 播与现场直播。 “这可以使我们的反思突破回溯的局限我们不需要 在想象中回溯自己的过去, 我们可以
13、通过物化的设备来忠实地记载我 们活动的历史, 借助这种记载的历史来反思自己或他人的行动, 关注 自己的体验、选择, 并勾画自己的经验”（臧其胜，2008） 。 知识在此处指代一种分类图式，主要是对各种案例（包括角色、 事件、主题、行动者等元素）及临床能力的提炼与归类形成的标准化 的信息。 其中临床技能的标准化知识， 是标准化案主赖以存在的基础。 无论是社工、标准化案主还是教师拥有的知识应该是共同的，都应具 有不同类型案主的各种症状、经过标准化分类而获得的知识，类似于 美国精神学会的精神障碍诊断和统计手册15（DSM V）和中国 精神障碍分类与诊断标准 （CCMD-3） ，这样才能保证测量标准的
14、统 一性，而这个工作的完成需要时间的积累、实践的操练与学界的共同 努力。 行动意指围绕剧本展开的所有主体的行为与动作的呈现。 “在舞台15关于此标准在社会工作领域内的应用已有学者作出了探讨，结果表明“无论是私人还是机构，DSM 都被广泛运用于评估案主，对社工而言它是重要的” （参见 Paul Frazer, Paul, et al.,2009：325-339） 。 社会学研究 15 上需要动作内部动作与外部动作” （斯坦尼斯拉夫斯基， 1959： 56） ， 在斯氏看来，舞台行动（亦称舞台动作） ，包括感觉、思考、言语、 行动在内的心理、形体相一的活动（赵健、赵宁宇，2009） 。因而在 剧本
15、的设计中，应包括对姿势、语言、情感、独白、对白、旁白、书 写、舞台指示等元素的描述，这些元素皆可视为一种行动，因为这需 要标准化案主或其他主体通过行动呈现出来。这是对标准化案主或社 工的行动指导，是表演标准化的保证，当然剧情不同其描述也存在差 异的。行动的载体则是行动者，包括社工学生、标准化案主、观察者、 教师等，标准化案主的实训教学模式中的剧本主要是设计前两者的行 动，包括各类台词和各种舞台指示，注明从头到尾的全部程序等，其 中标准化案主是最重要的角色，一切脚本的编排、场景的设计和资源 的调度应以他们为中心。 规则涉及剧本框架、工作流程、介入模式与评估手段。剧本框架 是剧本设计的行动者，包括
16、标准化案主、社工、教师、观察者等所理 应参照的行动框架，即使如“论坛戏剧”的形式也有必须遵守的规则。 而标准化的工作流程是社会服务机构展开工作的必然要求，如同中医 的“望闻问切”。从实务工作来看，社工开展工作理应有其制度化的程 式，依据符号互动理论，此举对案主而言具有象征专业水平仪式的作 用。介入模式则主要是根据问题而选择，但应能保证同一问题由不同 的社工来处理时其选择的模式相对稳定，以便于考察社工能否选择恰 当的介入模式开展专业工作，可采用问题式学习法。另外，在课程实 训过程中，介入模式本身也要标准化。评估手段主要涉及考核量表的 制定，其清单也应该标准化，以便于标准化案主能够以同样的尺度考 核、评估扮演社工的学生。 秩序强调的是对表演的过程控制，以及对此教学活动所要达到的 目的保证。对表演过程的控制主要依赖于各种舞台的指示；对目的的 保证主要是考察社工介入是否完成了从表面症状的“注视”到人际关系 “洞视”的转变，是否恢复了案主的自我联结或社会联结的功能等，可 以考察学生收集信息、分
