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1、右半结肠癌伴肠梗阻支架置放术一例右半结肠癌伴肠梗阻支架置放术一例张兴张兴1 潘文胜潘文胜2 吾红光吾红光1 邱慧卿邱慧卿1 杨淳英杨淳英1 饶立萍饶立萍1 闫杭丽闫杭丽1 毛永毛永兵兵1 徐翔徐翔3 叶再远叶再远4晚期结肠癌常伴有急性肠梗阻，是一种急需处理的急腹症，如不能及时处理，可导致水 电解质紊乱、肠壁缺血坏死穿孔、感染性休克等严重并发症。一部分患者因各种原因不能 耐受手术的，或手术并发症发生率高的患者，通过结肠镜放置支架是解决急性肠梗阻的是 有效方法之一。随着现代医学的发展，更多的证据证明较晚期的患者术前应用新辅助化疗， 可提高手术后的疗效，改善其 5 年生存率。对于梗阻患者术前如能行支
2、架置放，解除梗阻， 完成新辅助，是一种新的尝试。本院一例右半结肠癌伴肠梗阻，行内镜下支架置放术后再 进行化疗。现报道如下： 一、病例资料 患者，男性，71 岁，因“反复中上腹胀痛伴大便难解一月余”于 2011 年 4 月 5 日入 住我院。患者一月前无明显诱因下出现中上腹胀痛不适，伴大便难解，无恶心呕吐、无黑 便，体重下降 4KG。近三天上述症状加重伴肛门停止排便排气。既往有高血压病史 3 年。 2011 年 3 月 21 日外院结肠镜示：右半结肠癌；病理：低分化腺癌。查体：神情，消瘦， 贫血貌，全身浅表淋巴结未触及肿大。T:37.2, BP:150/84mmg ,P:72 次/分，心肺听诊无
3、 殊，腹平软，右上腹可扪及大约 3CM*5CM 大小肿块，质硬、活动差、有压痛，肝脾肋下未 及，移动性浊音阴性，肠鸣音 8 次/分，双下肢不肿。入院后 B 超：肝内多发占位，右中腹 低回声包块，约 3.5CM*5.0CM，腹膜后可探及多枚肿大淋巴结。腹部 CT:右半结肠占位伴肠 梗阻，结肠癌侵入浆膜外，肝内多发转移癌灶，腹腔及腹膜后多发转移。实验室检查：血 常规：白细胞：14.63*109/L,中性粒细胞百分比：88.10%，红细胞：3.1*109/L,血红蛋白： 96g/L.大便隐血：阴性。肝功能：谷丙转氨酶：102U/L,谷草转氨酶：50U/L，碱性磷酸酶： 87U/L，谷氨酰转肽酶：11
4、0U/L,白蛋白：29g/L,总胆红素： 40.5umol/L,AFP:2.0ng/ml,CEA:12.3ng/L，CA125：10.2u/mL， CA199：340u/mL。患者入 院诊断：晚期右半结肠癌伴肠梗阻，转移性肝癌，腹腔及腹膜后淋巴结转移。患者为结肠 癌晚期病人，失去手术机会。为缓解症状，征得家人同意后于 2011 年 4 月 7 日行结肠镜下 右半结肠癌支架置放术。结肠镜见右半结肠近肝曲占位性病变，肠腔狭窄，镜身无法通过， 仅能通过导丝。在 X 线透视下发现狭窄约长 6.5cm，造影剂泛影葡胺不能通过(图一)。在 结肠镜直视下置入斑马导丝，在 X 线透视下置入金属支架（规格型号：
5、MTN-CR-3.3/1600）,狭 窄处予以泛影葡胺造影，造影剂通过顺畅，经造影证实支架置放良好(图二)。术后患者腹 部胀痛明显好转，半流质饮食后无不适，排便恢复正常。3 天后复查腹部立卧位片见支架 位置佳。术后一月电话随访患者胃纳可，大便通畅，接受化疗方案，至今健在。作者单位：1、张兴 男 住院医师 浙江大学医学院附属第二医院衢江分院消化内科 本项目获基金项目支持：国家公益性卫生行业专项经费（200802112） ；浙江省卫生厅科技项目（2007A093,2011KYA167） ；浙江省自然科学基金（Y2080001,Z2080514） ；浙江省科技厅重大科技专项重大与高发疾病防治技术（2
6、009C03012-5） 。2、浙江大学医学院附属第二医院消化内科 通讯作者： 3 浙江大学医学院附属第二医院药剂科 4 浙江省人民医院外科图一 支架置放前 图二 支架置放后二、讨论 大肠癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，合并肠梗阻也是晚期常见并发症。对于结肠恶 性肿瘤，最佳的手术方案就是切除肿瘤，清扫区域淋巴结，I 期行肠吻合，但这需要精心 的术前准备。经过充分的肠道清洁和抗生素准备，择期结直肠手术的死亡率低于 5%，而急 诊结直肠手术，由于病人一般情况较差，无法进行充分的肠道清洁及术前准备手术死亡率 可高达 23%，并发症发生率达 50%【1,2】。肠癌并发梗阻的治疗方法有传统的外科处理及最近
7、 开展的内镜下微创治疗后手术切除。传统外科处理右侧结肠癌伴肠梗阻，患者全身情况良 好，无严重并存症时，I 期行结肠造瘘（Hartmann 术） ，II 期还纳瘘口；对于晚期病人，这 种造瘘是永久性的，作为一种姑息治疗，并不延长病人生存时间，其术后 1 年生存率仅20%【3，4】。随着内镜介入技术的发展，以及内支架制作材料和工艺技术的不断改进，消化 道腔内支架的临床应用越来越广泛，作为一种有效的微创治疗方法，已经被更多临床医生 接受【3,6】。晚期结肠癌伴有肠梗阻及远处转移，体质弱无法行手术治疗。对此类患者，可 行支架置放术。经内镜置放金属支架治疗结直肠恶性梗阻，能够有效缓解患者的梗阻症状， 避
8、免进行急诊外科手术。使外科医生能够获得充分的时间，可以对病人的全身情况进行评 估和判断，采取最佳的个体化治疗方案【5,7】。金属支架在结肠癌性梗阻中的作用主要分为 三类【2，3，5，7】。一是暂时过度性放置，替代结肠造瘘术，解除梗阻症状，恢复肠道通畅， 择期行肿瘤根治性切除加肠吻合术，避免 2 次手术，提高生存率。主要适用一般情况尚可， 无严重并发症，肿瘤可以根治性切除者。二是作为姑息性治疗的一种措施，适于肿瘤晚期， 局部病灶不能切除的原发性或复发性结肠肿瘤，已有广泛转移，有严重并发症，不能耐受 手术或拒绝手术者，估计患者还有一定的生存期，可作为一种姑息性治疗的措施，替代姑 息性结肠造瘘术，解
9、除梗阻，使患者能够摄食， ，提高生活质量。三 是新辅助化疗术前解 除梗阻的方法。支架置放术多见于左半结肠癌引起梗阻，而右半结肠癌引起梗阻，由于路 线长，支架置放少见。 本病例为老年男性患者，结肠癌诊断已经明确，且有肝脏、腹腔及腹膜后转移，有低 蛋白血症，感染及肝功能异常。该患者为晚期结肠癌肠梗阻伴肝转移及腹膜后淋巴结转移。 全身情况欠佳，血象偏高，存在肝功能损害，有低蛋白血症，如果手术须行近端肠造口和 期闭瘘手术，会给患者造成二次手术创伤8，术后感染、吻合口漏等并发症高，治疗效 果不理想，风险高。当前急需缓解腹胀腹痛等肠梗阻症状，以免发生肠坏死、穿孔以及由 此引起的腹膜炎，甚至是感染性休克及死
10、亡。随行内镜下支架置入术。该患者为右半结肠 肝曲肿瘤狭窄，路线长，操作难度较大，患者术后症状明显缓解，生活质量提高，获得良 好的近期治疗效果。 经内镜放置金属支架，常见并发症有出血，穿孔，支架阻塞，及支架移位，发生率报道不一。并发症的发生和病变严重程度，部位，狭窄长度，支架类型及直径等因素有关。 术前通过内镜及 X 线造影，充分了解病变具体情况，选取长度直径类型恰当的支架，可以 减少并发症的发生。 总之，内镜下金属支架置放术为微创治疗右侧结肠癌伴肠梗阻开辟了一条新的途径。 不但可行左半结肠支架置放，对右半结肠癌梗阻置放支架尽管操作难度大，但对有效缓解 患者的梗阻症状有一定意义。有创伤小、恢复快
11、、费用低、成功率高，为治疗晚期结肠癌 伴梗阻的优良的方法之一。亦可作为术前治疗方法之一，便于顺利进行新辅助化疗或改急 诊手术为择期手术，提高手术疗效，改善预后。 参考文献参考文献：1 Jemal A,Thomas A,Murray T ,et al.Cancer statistics,2002J.Cancer J Cim,2002,52:23-47. 2Sebastian S,Johnston S.Geoghengan T, et al.Pooled analysis of the efficacy and safety of self-expanding metal stenting in
12、malignant colorectal obstructions J.Am J Gastroenterol,2004,99:2051-2057. 3Matthew A M,Rober :E K.Todd HB.Advance in gastrointestinal intervention:the treatment of gastroducdenal and colorectal obstructions with metallic stentsJ.Radiology,2000,215:559-669. 4Gukovsky-Reicher S,Lin RM,sial S,et al.Sel
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