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1、平遥县人民医院平遥县人民医院乳腺手术知情同意书知情同意书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号疾病介绍和治疗建议：疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的 乳患有 ，需要在 局部浸润 局麻+强化 静脉 全麻 静吸复合全麻 麻醉下进行（左/右/双侧）乳腺区段切除术（左/右/双侧）乳腺癌根治术 （左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 （左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 （左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 （左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的：手术目的： 明确诊断 消除病灶 对局部病灶达到根治或控制 明确恶性疾病（如乳癌）的分期手术潜在风险和对策手术潜在风险和对策医生告知我如下乳腺手术可能发生的一
2、些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死性并发症；2)术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；3)术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑
3、及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；5)如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；6)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；7)前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。8)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。9)根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛） ；10) 术后静脉血栓形成，引起相应部位水肿，严重者可发生肺栓塞，危及生
4、命；11) 乳腺癌可复发、转移，术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；12) 多脏器功能衰竭包括弥漫性血管内凝血；13) 因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要的高危因素特殊风险或主要的高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择患者知情选择我的医生已经告知我将要进行
5、的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名 签名日期 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名 签名日期 年 月 日
