腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗

《腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 腹主动脉瘤腔内隔绝术的治疗1 1 腹主动脉瘤概况腹主动脉瘤概况腹主动脉瘤(Abdominal Aortic Aneurysm,简称 AAA)是最常见的动脉瘤,90的腹主动脉瘤是动脉粥样硬化所致,多发病于 40 岁以后,男女比例为 10：1。腹主动脉瘤的最终结局是破裂,如为前壁破裂,其死亡率高达 90。手术切除动脉瘤同时重建腹主动脉血流是行之有效的传统治疗方法。目前择期手术死亡率低于 5,但对于合并心、脑、肺、肾等重要脏器疾患的高龄病人,其手术死亡率可高达 60,这对于患者心理和生理无疑是十分沉重的打击。寻找一种简单、有效、微创、患者易于接受的治疗方法成为 20 世纪末各国血管外科和放射介入科

2、医师努力的方向。 2 2 腹主动脉瘤腔内隔绝术概述腹主动脉瘤腔内隔绝术概述 腹主动脉瘤腔内隔绝术（Endovascular Exclusion of Abdominal Aortic Aneurysm）的基本原理：在 DSA 动态监测下,将一段适宜的人造血管内支架经股动脉导入主动脉内,在腹主动脉瘤近远端以内支架将人造血管固定在正常动脉内壁上,在血管腔内将动脉瘤壁与血流隔绝,达到消除动脉瘤壁承受血流冲击并维持腹主动脉血流通畅的目的。1991 年阿根廷血管外科医生 Parodi 首先将腔内隔绝术用于腹主动脉瘤治疗并获得成功,引起世界范围内的关注和研究。至今已实施了数千例,世界上多个医学研究中心己证

3、实了这一手术的可行性及优越性。这一手术最主要的优点是大大减轻了手术的创伤程度：降低了传统腹主动脉瘤切除术后常见的心、肺、肾等重要脏器并发症的发生率；失血量少,术中、术后输血少甚至可不输血；病人住院时间缩短。使那些有严重合并症而不能耐受腹主动脉瘤切除术的高危病人获得了救治希望,病人的生理和心理压力大大减轻,从而使一些较小的腹主动脉瘤病人亦愿意接受手术。随着产品和技术的发展,某些复杂的腹主动脉瘤、不适宜手术治疗或手术成功率较低的腹主动脉瘤也能获得有效治疗。开展这一手术的必要条件有：(1)具备良好的手术室内血管造影学监测设备；(2)足够可供选用的各种导管、导丝、人造血管和人造血管内支架；(3)具备能

4、够进行应急腹主动脉瘤切除术的血管外科医师：(4)血管外科和介入放射科的默契合作。目前实施该手术平均耗时 150min(75489min),平均失血量 570ml(100-2600m1)。因手术可在全麻、硬膜外或腰麻下进行,围手术期死亡率约 025,平均住院日24 天,手术成功率 9296 冲 96,因手术失败中转传统手术约 06。2.12.1 腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证和禁忌证腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证和禁忌证腹主动脉瘤腔内隔绝术的适应证：1传统腹主动脉瘤切除术患者。2对造影剂无过敏反应。3肌酐水平2.5mgd1。腹主动脉瘤腔内隔绝术的禁忌证：1近端腹动脉瘤瘤颈长度1.5cm 和或直径2.

5、8cm：2骼总动脉直径11.5mm；3髂外动脉直径6mm；4近端瘤颈角度60 度；5骼动脉多处硬化或弯曲度90 度,尤其伴有广泛钙化者。6肠系膜下动脉是结肠的主要血供来源。2.22.2 腹主动脉瘤腔内隔绝术的操作要点腹主动脉瘤腔内隔绝术的操作要点现在人造血管内支架研究己进入第三代,操作技术趋于成熟。这一手术的关键点：(1)术前准确测量各项参数是手术成功的基础,它与人造血管内支架规格和类型的选择以及术后“内漏“的发生有关。由于 CT 能清楚显示瘤体内的附壁血栓,因此对肾下主动脉近远端直径、髂动脉直径和瘤体的测量,螺旋 CT 较 DSA 优越,但肾动脉下至髂动脉分叉的实际长度,则是术中用导丝实际测

6、量更为准确。(2)术中准确标记定位肾动脉开口、主动脉和骸动脉分叉处也是必不可少的重要步骤。当近端腹主动脉瘤颈长度大于 2cm 时,人造血管内支架顶端的第一个金属标记可置于肾动脉开口下方,当近端腹主动脉瘤瘤颈长度为 1.5cm 时,可将人造血管内支架顶端的第二个金属标记置于肾动脉开口下方,既可固定人造血管内支架,又确保双肾动脉正常血供。对腹主动脉瘤累及髂动脉者,应该保证一侧髂内动脉的血流,以维持盆腔脏器及臀肌的血供,否则,则必须在腹主动脉瘤腔内隔绝术的同时,加做一侧髂内动脉一髂外动脉转流术。2.32.3 腹主动脉瘤腔内隔绝术的判定标准腹主动脉瘤腔内隔绝术的判定标准腔内人造血管内支撑术的判定标准有

7、：(1)技术成功(technical success)人造血管内支架导入顺利,准确定位和释放,术后即刻动脉造影显示移植物周围无持久渗漏(48h、腔内人造血管无扭曲和打折、动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小20,术后 30 天内无死亡或无需传统外科手术干预。如果渗漏持续 48 小时以上、不能将人造血管内支架导入动脉腔内或需通过传统外科重建手术干预则考虑为技术失败。(2)临床成功(clinical success)它与技术成功不同之处是不考虑渗漏因素,只需术后 6 个月内无死亡、无需传统外科手术干预、CT 或 Duplex 彩超随访瘤腔无增大即可。其重要意义在于一部分小渗漏可以无需治疗而在 6 个月

8、内自行闭合。如果渗漏持续 6 个月以上或动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败。(3)持久成功(continuing success)在技术和临床成功的基础上无移植物血栓形成、易位、感染、直径扩张20、移植物近远端再形成动脉瘤、瘤腔直径增大0.5cm和需改换传统外科手术。存在任何一个上述原因或用传统手术技术进行移植物置换则考虑为失败。 3 3 腹主动脉瘤腔内隔绝术的主要并发症腹主动脉瘤腔内隔绝术的主要并发症3.13.1 内漏内漏(endo1eak)(endo1eak)内漏是腔内治疗腹主动脉瘤最常见的问题。1996 年,White 给内漏下了较为严格的定义：与腔内血管移植物相关的,在移植物腔外且在被此

9、移植物所治疗的动脉瘤腔及邻近血管腔内出现持续性血流的现象称为内漏。内漏的主要来源：(1)移植物近、远端内支架与主动脉壁之间的腔隙,由于移植物与动脉内壁不完全妥贴或移位造成,也可由于移植物或缝合缘破裂而出现。(2)肠系膜下动脉、腰动脉或髂内动脉返流。内漏可分为原发和继发(30 天后发生),原发者又可分为一过性和持续性(30 天后仍存在)。内漏的后果：(1)瘤腔继续增大,最终促使腹主动脉瘤破裂或转向传统手术。 （2）将瘤腔内血栓冲挤入正常血流内引起远端动脉栓 塞。Schurink 等人查阅了自 1995 年以来在 Medline 中收录的 23 篇与内漏有关的医学文献,共有 1189 例腹主动脉瘤

10、接受了腹主动脉瘤腔内隔绝术,除其中 71 例(6)转为传统手术外,剩余的 1118 例中有 270 (24)发生了内漏。Schurink 对 270 例内漏的治疗和转归进行了分析,内漏自愈的占 21,行介入手术治疗的占 30,行传统手术治疗的占 10。因此目前内漏发生率约 1024。对于内漏治疗时机的问题,Makaroun 认为如果内漏在术后 6 个月仍未自愈,则应行介入手术或传统手术治疗。传统手术是目前唯一对内漏疗效确切的治疗方法,但其手术创伤也使原先腔内隔绝术的微创效果不复存在。所以,行介入栓塞术封闭内漏或再次行腔内隔绝术是患者更易接受的治疗方法。 3.23.2 移位移位(migratio

11、n)(migration)移位是内支架固定不牢、或人造血管与内支架缝合不稳妥、或内支架小钩断开或脱落,引起人造血管内支架或某一部分离开原来位置。发生移位后的危险在于：产生内漏(endo1eak)、瘤腔内血栓脱落导致远端动脉栓塞、移植物扭曲从而继发人造血管内血栓形成。理论上这是一种严重的并发症,但即使在该手术开展的早期,发生这种情况亦较为少见。以少量内漏最为常见,通过腔内技术可得以治疗。随着产品的改进,如“全支撑“设计的人造血管内支架广泛采用,可更有效地防止移位。 3.33.3 转为传统手术转为传统手术(conversion(conversion toto openopen operation)

12、operation)腹主动脉瘤腔内隔绝术术中或术后出现操作被迫终止或失败,将转为传统手术。术中出现的情况有：导管进入困难、气囊不适配、移植物移位、移植物腔内血栓形成、分支型移植物置入失败。该手术应用于临床的早期中转传统手术的情况较多,近年因移植物改进及操作经验的成熟,中转传统手术的情况明显减少。术后转为传统手术的原因有： 持续内漏,瘤腔直径继续增大,移植物遮蔽肾动脉开口等。May 等提出转为传统手术的指征是：术中：(1)腹主动脉破裂；(2)移植物移位遮蔽肾动脉、髂动脉；(3)无法调节的分叉型移植物不可逆扭曲。术后：(1)持续内漏：(2)修补内漏后仍出现瘤腔继续扩大；(3)腔内移植成功,无内漏证

13、据,但瘤腔继续扩大；(4)移植物感染。 4 4 费用问题费用问题 不论传统腹主动脉瘤切除术或腹主动脉瘤腔内隔绝术,其治疗费用均是相当高的,二者并无显著性差别,腔内治疗在住院、监护、用药方面的费用远低于传统手术,但人造血管内支架价格非常昂贵,从而使整个治疗费用升高。随着产品材料的发展和制作工艺的推广,可望移植物价格会逐步下降,使多数患者得到治疗机会。5 5 腹主动脉瘤腔内隔绝术的前景腹主动脉瘤腔内隔绝术的前景随着我国人民生活水平的不断提高和人口的老龄化,动脉硬化性腹主动脉瘤的发病率必将逐步上升,这是腔内血管外科蓬勃发展的基础。由于腔内血管外科体现出创伤小、出血少、恢复快等传统手术所没有的优势,因

14、此它将成为 21 世纪血管外科发展的方向。我国目前仅在上海长海医院、上海中山医院,北京解放军总医院、沈阳中国医大第一医院等少数医疗中心开展这一手术。由于腹主动脉瘤腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤在我国仍处于起步阶段,人们仅被这项技术的优势所吸引,并渴望将其用于传统性手术有发生并发症危险的患者,所以往往对其并发症的发生及处理估计不足。因此,对高龄腹主动脉瘤病人术前的综合评估及其术后最常见的内漏并发症的防治,是今后应该重视的重点。此外,目前腹主动脉瘤腔内隔绝术仅仅适用于肾动脉下的腹主动脉瘤,着眼于解决复杂部位的动脉瘤如胸腹主动脉瘤及内脏动脉瘤的腔内隔绝术,也是今后研究的方向。同时开展器械设计国产化,最大程度地降低成本和内瘘及远端动脉栓塞的发生率,必将是我们在 21 世纪所面临的主要课题。总之,无论我们继续在哪里评价人造血管内支架,都将面临对接受移植物的患者进行密切观察。要使腔内隔绝术成为经典手术,必须具有长期随访的资料。但是毫无疑问,当今世界对这一技术研究的重视以及难以抑制的热情必将使这项技术获得巨大成功。