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1、第 1 页 共 6 页刘渡舟 湿 证 论湿为六气之一。湿邪发病,比比皆是,何止万千。素问至真要大论云: “诸湿肿满,皆属于脾。”伤寒论的气化学说,认为太阴本湿而标阴,因其标本 之气相同,故太阴病从本湿之化。从内经到伤寒论所论之湿病,无不与太 阴脾家密切相连。这是一条主干线,必须在其指导下来辨湿证。 1 寒湿伤寒论第 273 条云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛, 若下之,必胸下结硬。”这一条,乃是太阴脾家寒湿的纲领。张仲景点出了三个特 点:一下利;二腹满;三自利益甚。抓住了三个特点,做到心中有数,才能坚定不移 地按照太阴脾寒湿论治。银川杨某,患肝硬化腹水,腿与阴囊皆肿,病势
2、告急,专程来京求治。切其脉沉, 望其面色晦暗,舌质反见红绛,齿上挂有血痕。乃问曰:腹胀乎?尿不利乎?点头称 然。又问大便日几行?每日三四次而不成形。余曰:太阴病腹满自利益甚,又云: “自利不渴者,属太阴也,以其脏有寒故也。”此证肝病传脾,脾寒土湿,寒湿不化,中 州气机成痞,观其腿与阴囊皆肿,则知非独在脾,而肾气已衰。为疏:附子 12,干 姜 12,红人参 12,白术 12,炙甘草 10。时女儿宝华在侧,见方曰:“病人舌 色红绛,齿挂血痕,为阴虚有热之反映。今投大剂附子理中汤,其与伤阴动血何?” 余曰:“此人腹水如瓮,腿肿如象,而又阴囊积水不消,皆为水气蓄积。水,津液也。 今津变为水,水聚成灾,
3、必然失其润濡之常,因而出现阴虚有热之象。吾用附子理 中汤,温脾肾以燠土,燥令行而胜湿寒,天开云霁,气化得行,则亦何虑之有耶?”服药 至 7 剂,下利减至 2 次,腹胀见消,尿量有增,坚持温药化气行水,转危为安而愈。素问至真要大论云:“湿气大来,土之胜也,寒水受邪,肾病生焉。所 谓感邪而生病也。”我认为这两句话,解释金匮要略的“肾著”的病理机制,则 是天衣无缝,非常地恰当。仲景用了一个“著”字,指出其邪为湿,湿性粘着,从脾而 来。脾主土,土之气为湿,土能克水,湿能着肾,而又随手点出了湿的来路。根据临 床观察:“肾著”之证,而以酸凝作楚为主,至于疼痛则其次也。此证在男子,多见阴 囊潮湿,形同水渍;
4、在女子,则多见带下淋漓不断。因此,书中的“如坐水中,形如水 状”,则义有双关,非仅为“腰冷溶溶坐水泉”一证设也。刘某,女,37 岁,患腰部酸楚,兼见白带淋漓不断,其味臭秽难闻。切其脉沉缓 无力,视其舌胖大而嫩。其人形体肥胖,气怯乏力。余辨此证,为寒湿下注,痹着于 肾,属于金匮要略的“肾著”病证。疏方:干姜 12,茯苓 20,白术 16,炙甘 草 6,炒杜仲 10,续断 10,此方连服 7 剂而病愈。湿性粘着,又易腐化。寒 湿下郁,带下有臭味,世人每以为热,孰知一曝脾阳则愈。下面再谈谈“寒湿脚气”与“脚气冲心”的问题。由我校编撰的名医经验录,内 有宋孝志教授临床治疗寒湿脚气总结一文,验之于临床,
5、其实用价值为高,应当加 以推广。在治疗心衰水肿过程中,宋教授尤其对风心病心衰的辨治,有其独特见解 和经验。他提出以开肺散肝,温散寒湿之法,治疗风心病心衰水肿,而并不刻意单 纯消肿利水。并推出以“鸡鸣散”为主方,苦降酸收,温散寒湿。数十年来,他以此 法,治疗了许多风心病心衰的病人,收到了显著的疗效,曾被周围许多的医患,称为 治疗水肿一绝。宋老认为,风心病心衰的特殊发病机制是:初期为风、寒、湿三 邪合而为病,尤以寒湿为重。因寒湿困阻肝脉,流注于四肢关节,久则经络痹阻,寒 湿凝滞,气血失和,发为水肿。因肝为心之子,母病及子,故久病寒湿上冲于心,旁及第 2 页 共 6 页于肺,而见心悸、喘憋等证。治疗
6、当以开上导下,温经散寒,宣降湿浊为主。并以 此为机理,选用鸡鸣散为主方。 鸡鸣散一方,出自于宋代朱君辅的类编朱氏集验医方一书。原为治疗“湿脚 气” 以下内容跟帖回复才能看到以下内容跟帖回复才能看到 =两腿肿之要方,组方以“着者行之”为原则,以槟榔、橘皮、木瓜、吴茱萸、柴 胡、苏叶、桔梗、生姜行气降浊湿、化寒湿。方中诸药均以气为胜,因治肿必治 水,治水必治气,气行则水散。方中苏叶温散风寒,桔梗开宣上焦,橘皮开中焦之气, 吴茱萸泄降寒浊,槟榔重坠至达下焦,而成三焦同治。同时木瓜配吴茱萸,可平冲 心上逆之气,而使湿邪不得上冲。总之,诸药皆主以气,使寒湿之邪,或从汗出而解, 或从下利而出。必须强调此方
7、宜在鸡鸣五更时,冷服为佳,以从阳注阴,从阴解邪。 加减之法:寒重加附子;心阳虚加桂枝;痰中带血加小量桃仁;水肿较甚加茯苓、泽 泻;妇女月经不调加香附、桃仁、益母草。=鸡鸣散是一张名方,治疗寒湿脚气与脚气冲心而为专长。宋老虽已逝世,但他 留下了很多的医疗经验,极为珍贵。余在临床,治疗水气腿肿,每以五苓散与防己 黄芪汤取效,然有时也并不见效。而病人催促消肿,势如风火,急不可耐,往往使我 无从措手足。就在这个时刻,使我想起了宋老推出的“鸡鸣散”,治疗腿肿甚至肾囊 也肿,疗效惊人,使我为之惊叹。 由上述可见,湿从中焦可下着于肾,又可从下焦而上冲于心。凡是物质都有运动的 特点,“水本润下”,犹有上冲之证
8、况其他乎?肾著与“寒湿脚气”,皆属寒湿伤气,气滞 寒凝之证,然未及于血也。现在介绍 1 个寒湿伤血的证治。 刘某,男,76 岁。在家淋浴,喷头水出烫人,急呼放凉水,而水又过凉似冰。从此,左 腿肌肉泛发红紫色之斑,凡 3 块。如同“缠腰火丹”,疼痛颇剧。据统计:凉药服过 龙胆泻肝汤;散寒药服过小续命汤;活血解毒药,也服过仙方活命饮。服药虽多,皆 无效可言,而疼痛日甚。其友赵君延余为治。切其脉缓阔无力,视其舌苔白腻而润。 其痛处,尚有紫斑 3 块,已 2 月未退。痛时自觉肌肉拘急而与筋骨无关,痛处遇风 寒则加重。余凭脉辨证,认为是寒湿伤血,而非热邪之证。处方:苍术 10,陈皮 10,厚朴 14,枳
9、壳 10,桔梗 10,麻黄 3,桂枝 10,附子 5,干姜 5,当 归 14,川芎 8,赤芍 10,葱白 2 段,生姜 3 片。此方服至第 2 剂而痛减,至第 3 剂,则出了一身透汗,从此其病痊愈。此方为宋人“五积散”加减而成,擅治寒湿伤 血诸般疼痛,而有药到病除之妙。张仲景治疗寒湿而身体烦痛的,则用麻黄汤以散寒,加白术以除湿,并要求服药 后“微汗”为嘱。麻黄加术汤不但能治寒湿一身烦疼,而且也治疗“水肿”,其效果极 佳。从麻黄剂治水肿,应当说有两张方子:一张方子是越婢加术汤;另一张方子就 是麻黄加术汤。高某,女,37 岁。患浮肿 8 年,一直未消,每因触冒风寒而加重。曾经西医诊断 为“粘液性水
10、肿”,多方医治,而无效可言。患者水肿,以面目为突出。兼见恶寒,胸 满,肢体沉重酸痛,小便不利,大便常秘,舌苔白滑,脉来浮弦。根据上述脉证,余辨 为寒湿客表,三焦不利,肺的治节之令不行。治用:麻黄 9,桂技 6,杏仁 10, 炙甘草 3,苍术 10。每次服药后,均出微微之汗,3 剂服尽,肿消尿利,其他各证第 3 页 共 6 页亦随之而愈。麻黄加术汤,是张仲景治疗湿家身烦疼的一张名方。“烦疼”,疼剧之 义,它是说寒湿之证。今用它治疗水肿,仲景未曾提过。如果说“上肿宜乎汗”,借 用它“开鬼门”以消肿则又有何不可?况且,麻黄宣手太阴之肺以行三焦之气,白术 运足太阴之脾以化一身之湿,成为治疗“两太阴湿病
11、”而设,岂能用发汗之一法尽之。 至此,乃叩案歌之曰: 寒湿身疼不得安,借用治肿理不偏;微微似欲汗出好,术四麻三要细参。2 风湿与湿热风湿一身尽疼,而以发热,日哺所剧者,为其特点。张仲景治疗风湿用麻黄杏仁 薏苡甘草汤。其方:麻黄去节半两汤泡,甘草一两、炙,薏苡仁半两,杏仁十个、去 皮尖炒。上锉麻豆大,每服四钱匕,水盏半,煮八分,去滓,温服有微汗。此方治疗风 湿,剂量宜轻不宜重。“轻能去实”,味淡则能化浊。外台秘要的剂量为麻黄四 两,其义难从。吴鞠通的“三仁汤”,是从麻杏苡甘汤发展而来。他的辨治湿温格局,创出了三 焦辨证的学说。“三焦者,决渎之官,水道出焉。”所以吴氏的三焦说,紧紧扣住了 湿病的传
12、变规律,而又暗藏甲兵,指出了治疗湿温病的一定法则。三仁汤以杏仁利 上焦肺气,肺能通调水道。肺气一利,则水湿之邪逐流而下,无处潜藏;白蔻仁辛香 味窜,沁脾化湿,以苏醒呆滞之气机;薏苡仁利湿破结,清除湿热,以行下焦之滞塞。 药味虽有三焦之分,融汇贯通,又有其协同作用。开上焦而有助于利中焦之气;枢 转中焦之气,又有宣上导下之功;开利下焦,使湿有出路,自无湿热纠缠不开之虑。 至此三焦通畅,大气一转,则湿热浊秽尽化,而氤氲之气乃行。吴氏天才地发展了仲景之学,在医坛上建立了不朽的功勋。但他又有畏惧麻 黄的思想。由于他在使用麻黄问题上踌躇不前,对仲景的“云龙三现”这一伟大奇 观,反而湮没无闻。何谓“云龙三现
13、”?古人把麻黄叫“青龙”。龙为神物,行云布雨,变化莫测。一 见于治寒喘的小青龙汤,二见于治热喘的麻杏石甘汤,三见于治疗湿喘的麻杏苡甘 汤。可能有人要问:麻杏苡甘汤,仲景只言治疗风湿发热身疼等证,而未曾论及治 喘问题。余听此言,哑然而笑曰:此方既有麻黄、杏仁,而与麻黄杏仁甘草石膏汤, 仅为一味石膏之差,彼能治热喘,而不允许本方治湿喘,则岂有此理耶?夫治喘必用 麻黄,但有其一定范围而井然不紊。仲景把腾云驾雾的神龙,用点睛之笔写出“云 龙三现”这一伟大奇观,可以说“叹为稀有”了。然而使我为之惊讶地是国内外对湿 证咳喘用麻黄治疗则寥若晨星,报道极为稀少,也可以说在当今温病学中是个冷门。下边不揣肤浅,谈
14、一谈湿温作喘的问题。根据中医的“人与天地之气相参”理论。 由于自然界的气候变化,人们生活水平的提高,则使人的体质朝着“湿热型”发展。 所以,普天之下,无论外感内伤,则随湿化热,一拍即合。湿热纠缠,如油入面,难解 难分,天长日久,则依三焦划线而为湿病:在上者则有湿性咳喘,在中者则有谷疸,在 下者则有肾炎、肝炎。湿热作喘,如果按照风寒火热医治,非但不见功效,而且越 治越重。根据临床观察,本病痰多而稠粘,痰白或黄,胸中发满,脘胀纳呆,身体困倦,咽 喉不利,兼有低烧哺热。小便色黄,大便粘腻不爽,其脉濡,苔白腻。辨证要点:以咳 喘胸满,舌苔白腻,脉来浮濡为主。治疗此病余用过许多方剂,如石沉大海百无一效。
15、最后选用了温热经纬 中的“甘露消毒丹”。这张方子,又名“普济解毒丹”,原为治疗湿温与温疫一张药方。 本方的药物组成:菖蒲、贝母、射干、藿香、茵陈、黄芩、白蔻仁、连翘、滑石、 木通、薄荷。余用此方时,必加紫菀、杏仁、薏苡仁,减去木通,换上通草代替。第 4 页 共 6 页本方用了芳香药物的菖蒲、藿香以化湿浊;射干、贝母清化痰热以利肺咽;茵陈、 黄芩苦寒清利湿热之邪;连翘、薄荷辛凉轻扬,而能透热于湿上;三仁(杏、苡、蔻)则 利三焦之湿热而斡旋上下之气机;滑石、通草寒凉渗利,善清湿热粘滞之邪;紫菀 止咳平喘而有提壶揭盖之功能。赵某,男孩,年方 6 岁。1993 年 6 月 20 日初诊。有过敏性哮喘,
16、每因异味诱 发先嚏后咳,继之则发生气喘。近来病情加重,喘而倚息,不能平卧。西医检查:两 肺有哮鸣音并伴有细小的罗音。白细胞及嗜酸性细胞均有增高。体温:37 9。 诊断为过敏性哮喘合并肺炎。治疗用抗菌素与扑尔敏、氨茶碱等药,而无效可言。 余从其胸满、痰多、舌苔白厚,而辨为湿热羁肺,积而生痰,痰湿上痹而使肺气不 利发生咳喘。当用芳香化浊,清热利湿,宣肺平喘而为急务。药用:浙贝母 12,菖 蒲 10,射干 10,白蔻仁 10,茵陈 10,滑石 12,藿香 8,杏仁 10,薏苡 仁 12,黄芩 6,栀子 8,通草 10,桔梗 10,厚朴 12,前胡 10,紫菀 10。此方连服 7 剂咳喘明显减轻,夜能平卧,胸满已除。照方又服 7 剂,则咳止 喘平。两肺哮鸣音及湿罗音全部消失,血象正常。肺居于上,为相傅之官,功司治节,其性清肃而主一身之气
