乳房外Paget病

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1、乳房外乳房外 PagetPaget 病病乳房外 Paget 病( extramammary Pagets dis-ease EPD)，又称乳房外湿疹样癌 (extramam-mary ec.zematoia carcinoma), 1874 年临床病理学家 James Paget 首先描述了乳房 外 Paget 病，27 年后即 19(11 年 Dubreuilh 报告累及外阴的首例乳房外 Paget 病。这是一种 特殊类型的癌性疾病，易发生于富有大汗腺的区域，因其临床表现甚似湿疹，常易误诊。【病因】尚不清楚。I.多年来认为本病起源于皮肤，属于皮肤癌前病变，以后恶化侵入乳腺。2.目前认为是起源

2、于乳腺导管近开口处.早期为原位癌。这种导管内癌向内侵入乳腺或 大汗腺上皮，而向外则侵入表皮，形成表皮病变。3.个别报道可能与汗腺癌有关。【临床表现】乳房外湿疹样癌通常发生于 40-60 岁患者，很少在 40 岁以内者.为境界 清楚的红色斑片，表面有渗出结痴或角化脱屑，逐渐向周围扩大。经数月或数年后往往有 浸润，甚至发生溃疡.一般有疹痒，因而是一种特殊类型的癌性疾病，易发生于富有大汗腺 的区域。常见部位为外阴、阴囊、阴茎、肛周、腹股沟、阴阜。只有个别病例发生于腋窝， 盯聆腺或睫降区。作者在 1997 年发现 1 例男性乳房外湿疹样癌除阴囊有皮损外两侧腋窝均 有轻度红斑、结痴皮损，活检后病理证实为

3、乳房外湿疹样癌。乳房外湿疹样癌常合并其他 部位的癌瘤，如胃癌、乳腺癌、直肠癌、子宫颈癌和膀胧癌等。Peng 等(1995)报告乳房外 11 疹样癌是一少见疾病，易复发。1937 年由 Weine:报告为大汗腺癌，多数病例发生于肛 周，生殖器周围及腋部，由于该处汗腺丰富，阴囊是最常见部位。长期存活的患者皮损下 方无癌，预后好，若皮损下方有附属器癌则趋向于浸润，预后差。约 4(1%可伴其他恶性肿 瘤，如前列腺癌、直肠癌、官颈癌、乳腺癌、膀胧癌和皮肤癌。Taddei 等(1993)报告 8 例 外阴及肛周湿疹样癌，平均年龄 58.8 岁，7 例是表皮内皮损。仅 1 例有广泛表皮内侵犯。 用原位 DN

4、A 杂交检测人乳头瘤病毒(HPV) : HPV6, 11, 16, 18, 31, 33, 35，所有病例均阴性， 因而说明乳房外湿疹样癌无 1-1PV 感染 a 二等(1995)报告 1 例外阴湿疹样癌.皮损非常小， 只有 I nun 浸润深的乳房外湿疹样癌，但腹股沟淋巴结有广泛转移。Kato 等(1996)报告 1 例 日本男性 65 岁乳房外湿疹样癌有广泛性转移，患者湿疹祥癌发生于左腹股沟区.渐扩展至 阴囊、阴茎和耻部，开始为左下肢淋巴结肿大，继而肿瘤播散，系统淋巴结肿大，伴肺、 骨胳、左肾上腺转移，头皮部位有转移皮肤结节，乳房外湿疹样癌广泛转移非常少见。在 日本仅有其他 2 例报告。【

5、组织病理】乳房外湿疹样癌可见棘层肥厚，位于表皮中的 Paget 细胞大而圆，较正 常角阮细胞大 1 一 2 倍，无细胞棘突，核大，染色深，核膜清楚，通常只有 1 个核，但亦 可多个核，核位于当中，亦可被挤在细胞的一侧，呈新月形，可见核分裂象。胞浆淡染而 丰富.散在或成团分布，亦可形成腺状结构。Paget 细胞巢常在钉突尖端明显，表皮中无角 化不良细胞、表皮无多核角阮细胞，Paget 细胞不从表皮侵入真皮，但可从表皮伸入毛囊上 皮中，可伴有小汗腺癌。有的 Paget 细胞侵及皮脂腺。Helwig 见到 13 例乳房外湿疹样癌有 大汗腺癌。北京协和医院王家璧(1985)报告 7 例乳房外湿疹样癌，

6、其中 6 例 Paget 细胞成单 个、巢状、索条状、团块状分布于表皮，以表皮钉突尖端较多。5 例表皮中 Paget 细胞成腺 状结构，2 例单个 Paget 细胞在角质层中亦见到。2 例侵及毛囊及小汗腺。6 例 PAS 及 Alrian blue 染色均阳性，说明 Paget 细胞含有中性粘多糖。Kakinuma 等(1994)报告 1 例 76 岁男性生殖器部位乳房外湿疹样癌，临床表现为 4 片色素减退斑，组织病理学上有许多不 相连散在或群集 Paget 细胞.在 4 片皮损处有表皮内小巢状 Paget 细胞分布至色素减退区与 正常色素区。Fontana-Masson 染色示色素减退区基底

7、 f缺乏黑色素沉积，而与之相连的正常皮肤的基 rK 层一育丰富的黑色素。缺乏黑色素的色素细胞和噬色素细胞位于受侵犯的 表皮内及表皮下，色素减退可能是黑色素细胞和角 Fr 细胞混乱的象征。Coppe 等(1994)报 告 1 例 84 岁腋部乳房外 Paget 病，未见其一下方有癌，局部广泛切除治疗成功二免疫组 化示核 C-Myc 阳性，所有 Paget 细胞胞浆癌胚抗原(CEA )，上皮膜抗原(EMA)等阳性，S- 100 蛋白、Pan-Ras, H 一 RaS, K-Ra.9 和 p53 癌蛋白阴性，因而需进一步研究是否癌蛋自在 乳房外 Paget 病中过度表达，可作为诊断和预后的标志。“原

8、发性”乳房外湿疹样癌的预后一般较乳房湿疹徉癌好。在两大组总共 133 例女阴 湿疹样谣中仅 2s 例(21%)手术时发现其下真皮内有澄袭癌。另一组中 79%湿疹样癌细胞仅 在表皮和皮肤附属器上皮内。故其病理变化仍为原位。然而，甚至在似乎适当切除以后局 部复发率仍高其原因是不仅组织上能证实的病变常较可见批害的大，而巨乳房外湿疹样癌 不同于乳房湿疹洋 Off，可多灶性发生于甚至临床外观正常的皮肤部(.%I (Lever. 1983)，用 电镜检查 Paget 细胞，It 形态较像大汗腺细胞，分泌物透明、有小空泡。缺乏细胞间小管。 从电镜检查 Paget 细胞之问及 Paget 细胞与角脱细胞(Ke

9、ratinocvtes)间的桥粒减少，说明 Paget 细胞可能来源于角阮细抱(Medinica. 1972)。文献报告 6 例乳房外 Paget 细胞病，乳头 下肿瘤与真皮的病变解剖上下相连，说明 Paget 细胞来源于表皮(Paone.1979):近来免疫过氧 化物酶染色技术示 Paget 细胞胞浆癌胚抗原(CEA)阳性，上皮膜抗原(EMA )，某些角蛋白， 粗大囊性病液体蛋白(GCDFP)和酩蛋白阳性。说明 Paget 细胞来源厂腺体上皮，并向腺体 上皮分化(Castello.1988) Paget 细胞有明显高尔基体和分泌颗粒。Paget 细胞对小汗腺酶有强 阳性反应，而对大汗腺酶反应

10、弱或阴性。所以推论是小汗腺癌侵犯表支(Belcher. 1972)。电 镜经常见到有大、小汗腺分泌细胞的细胞器(Mazoujian.1984 )。作者见到 2 例有小汗腺癌， 符合来源于腺上皮的推论。2 例 Paget 细胞侵及毛囊，是继发于表皮的受侵。由此，我们推 论本病组织发生可能是多中心的，有待进一步探讨(王家璧.1985)。【鉴别诊断】由于本病不甚多见，临床医生多对本病缺乏认识，而常有误诊者。Kacs 报告 1932 年一 1966 年 Iol to 例外阴 Paget 病中 t 1 例临床初诊为乳房外 Paget 病，且有 3 例手术切除后病理亦误为其他，而于后来复习材料始得纠正。作

11、者报告 7 例中 3 例临床初 诊为外阴、阴囊湿疹及鲍温病。说明临床医生和病理学家都应对此病有所警惕。本病应与外阴湿疹，鲍温病及类湿疹样癌型原发性恶性黑色素瘤相鉴别。前两者从临 床和病理方面与乳房外 Paget 病不难区别。后者病理上黑色素瘤细胞常侵入真皮，PAS 及 Alcian blue 染色阴性，多巴染色阳性;而乳房外湿疹徉癌的 Paget 细胞不侵入真皮间质。 PAS 及 Alcian blue 染色阳性，多巴染色阴性，以此可以区分。【治疗】治疗方法应根据病变的位置和范围，本病发展缓慢的特点，复发的趋势以及浸 润的能力，转移方式、患者年龄、全身健康情况等诸多因素而定。1.手术切除以往多

12、考虑行单纯局部病变切除术。但有以下情况值得注意。术前对有无 汗腺浸润判定是困难的.而手术范围常常显得不够充分。文献报告 18 例中，15 例施行了手 术，其中 9 例切除的边缘已被 Paget 细胞侵犯，手术当时却认为其中 8 例的切除范围是充 分的。这 9 例随访 20 个月以上均有复发。因此。有学者认为乳房外 Paget 病一开始就有 25%同 时伴有浸润癌，作者报告的 1 例虽然作了外阴广泛性切除。但因病变广泛，术后病理检查 发现左上及后连合断端切除干净，其他区域断端尚有病变，但双腹股沟淋巴结未见转移。 这说明仔细检查手术标本可发现的病变远远超过肉眼所见的范围，这可解释为什么所谓完 全切

13、除后还会有复发。这一特点表明对病变大的外阴 Paget 病有必要作外阴广泛性切除， 并干手术后认真检查标本。Kodamas 等(1995)对 1971 一 1993 年外阴乳房外湿疹样癌 27 例 重新进行组织病理学检查外科手术切除边缘，至 1981 年检查 9 例，6 例有阳性 Paget 细抱. 6 例中 2 例局部复发、1982 年后检查 18 例，7 例有阳性 Paget 细胞，在 7 例中 2 例有局部 复发。患者按照组织病理学发现分成 3 组，10 例为表皮内 Paget 病(IEP),其中 9 例为最小浸润 Paget 病(MIP), 11 例伴有下方癌(U(: )，包括 2 例

14、是原位癌。4 例局部复发病例在 IBP 或 MIP 中发现，从外科手术到复发最长时期是 8 年 4 个月，浸润性下方癌皮损在外科切除后 很快复发(平均 10 个月);6 例中 5 例伴全身转移。对 IEP 和 MIP 外科手术切除边界应仔细检 查多个活检，手术时应作冰冻切片，应长期随访，对浸润性 UC，有全身转移，则预后很 差。Molinie 等(1993)报告 36 例外阴乳房外湿疹样癌病例.平均年龄 67 岁(45-91 岁)，1 例 以往有乳房腺癌，2 例有直肠癌。患者均进行外科手术切除治疗，11 例行整个外阴切除， 14 例部分外阴切除，4 例广泛局部切除，36 例中 29 例进行随访

15、.平均随访 34 个月(平均 2- 204 月)，18/29 例随访无转移，3 例有外阴腺癌和乳房癌或不明腺癌的肝转移，5/16 例边界 有阳性 Paget 细胞发生。Chang-Chien 等(1994)报告 1 例 79 岁女性外阴乳房外 Paget 病，其 下伴小汗腺癌，行广泛局部切除，随访 1 年无复发。2.化疗 Shimura 等(1994)报告 2 例阴囊乳房外湿疹样癌伴未分化腺癌，1 例用环磷酞胺、 顺氯氨铂等治疗，另 1 例用氦甲蝶吟、顺氯氨铂治疗，原发皮损减轻，转移皮损缩小。3.放射治疗 Burrow，等(1995)用放射治疗 5 例乳房外湿疹样癌，思者放射治疗中能耐 受，治疗后无复发，随访 6 月一 8 年，因而放射治疗是一有用的治疗方法，对不能耐受手 术的老年患者可采用。4.激光治疗 Weeqe 等(1993)对 1 例泛发性乳房外湿疹样癌阴茎及阴囊病变用 Nd: YAG 激光治疗。