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1、表表 6 6: 急性弛缓性麻痹病例随访表急性弛缓性麻痹病例随访表1.1. 编编 号号a. 病例编号T1A 2.2. 基本情况基本情况a. 病人姓名b. 性别1. 男 2. 女T2B c. 出生日期 年 月 日T2D /d. 病人详细住址9.9. 麻痹麻痹 6060 天后随访天后随访a. 是否进行病例随访1. 是 2. 否T10A b. 随访单位1. 县级 2. 地区级 3. 省级T10B c. 随访日期 年 月 日T10C/d. 随访人姓名e. 病例死亡1. 是 2. 否T10E f. 病例失访1. 是 2. 否T10N1 g. 是否残留麻痹, 1. 是 2. 否T10G 麻痹部位:h. 左上
2、肢:0. 不能运动 1. 轻微运动 2. 能水平运动 3. 能垂直运动 4. 能抵抗外力运动 5. 正常运动T10G1 i. 右上肢0.1.2.3.4.5 (与 9h 左上肢编码相同)T10G2 j. 左下肢0.1.2.3.4.5 (与 9h 左上肢编码相同)T10G3 k. 右下肢0.1.2.3.4.5 (与 9h 左上肢编码相同)T10G4 l. 肢体感觉障碍1. 有 2. 无 3. 不知道T10N2 部位(请注明):m. 如有大小便失禁,持续时间 天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 无 9. 不能判断T10H o. 踝阵挛1.有 2. 无 9. 不能判断T10N4 P. 肌
3、肉萎缩1.有 2. 无 9. 不能判断T10N5 部位(请注明)q. 深部腱反射异常1.是 2.否 9. 不能判断T10N6 如果异常跟腱膝 肱二头肌1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详 1.消失 2.减弱 3.正常 4.亢进 9.不详T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力1.不能行走 2.协助下行走 3. 不需协助, 但跛行 4.未到行走年龄,不能判断 5.正常行走 9.不详T10K s. 检查医师1.疾控人员 2.儿科医师 3.神经科医师4. 其他 (请注明)T10L t. 病例出院诊断 1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎 4.创伤性神经炎5.其它(请注明) 6.不详T10N u. 随访表送达省 CDC 时间 年 月 日T10M