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1、1表表 1 1 疑似预防接种异常反应（疑似预防接种异常反应（AEFIAEFI）个案报告卡）个案报告卡1.编码 2.姓名* 魏佳敏 3.性别*1 男 2 女24.出生日期*08 年 3 月 28 日5.现住址 皋兰县什川镇长坡村山腰队 6.7.联系电话 138934119418.监护人 魏立峰 9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗 名称 *规格 (剂/ 支或 粒)生产 企业 *疫苗 批号 *接种 日期 *接种 组织 形式 *接种 剂次 *接种 剂量 (ml 或 粒)*接种 途径 *接种 部位 *1白破支上海 生物20120 2014 -42014 04 17散居 儿童10.5注射三
2、角 肌2310. 反应发生日期* 2014 年 04 月 18 日2014/04/1811. 发现/就诊日期* 214 年 04 月 18 日2014/04/1812. 就诊单位 长坡村卫生所 13. 主要临床经过* 发热 发热（腋温）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 无2局部红肿（直径 cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无4局部硬结（直径 cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无414. 初步临床诊断 疫苗反应 15. 是否住院*1 是 2 否216. 病人转归*1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详117
3、. 初步分类*1 一般反应 2 待定118. 反应获得方式1 被动监测报告 2 主动监测报告219. 报告日期* 2014 年 04 月 18 日2014/04/1820. 报告单位* 长坡卫生所 21. 报告人 王彩芳 22. 联系电话 13919082987 说明： * 为关键项目；按照“AEFI 个案调查表填表说明”的有关项目填写。2表表 2 2 群体性疑似预防接种异常反应（群体性疑似预防接种异常反应（AEFIAEFI）登记表）登记表群体性 AEFI 编码： 县国标码首例发生年份编号 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数
4、*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话： 编 号姓 名 *性 别 *出 生 日 期 *疫 苗 批 号 *接 种 日 期 *接 种 组 织 形 式*接 种 剂 次 *接 种 剂 量 *接 种 途 径 *接种 部位 *反 应 发 生 日 期 *发 现/ 就 诊 日 期 *是 否 住 院 *病 人 转 归 *反 应 获 得 方 式报 告 日 期 *调 查 日 期 *发热（腋温）*局部红肿（直径 cm）*局部硬结（直径 cm）*作 出 结 论 的 组 织 *组 织 级 别 *反 应 分 类 *最 终 临 床 诊 断 *说明： * 为关键项目；发生地区：详细填写省、市、县、乡、村级名称
5、；其它项目按照“AEFI 个案调查表填表说明”填写。3表表 3 3 疑似预防接种异常反应（疑似预防接种异常反应（AEFIAEFI）个案调查表）个案调查表一、基本情况一、基本情况1.编码* 2.姓名* 魏佳敏 3.性别*1 男 2 女24.出生日期* 2008 年 03 月 28 日5.职业 小学生 6.现住址 长坡村山腰社 7.联系电话13893411941 8.监护人魏 立峰 二、既往史二、既往史1.接种前患病史1 有 2 无 3 不详2如有，疾病名称 2.接种前过敏史1 有 2 无 3 不详2如有，过敏物名称 3.家族患病史1 有 2 无 3 不详2如有，疾病名称 4.既往异常反应史1 有
6、 2 无 3 不详2如有，反应发生日期 年 月 日/接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗 1疫苗 2疫苗 31.疫苗名称* 白破 2.规格(剂/支或粒) 4 人 /支3.生产企业* 上海生物 4.疫苗批号*201201014-4 5.有效日期20150217 6.有无批签发合格证书 有 7.疫苗外观是否正常 正常 8.保存容器 冷藏包 9.保存温度() 3.0 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况四、稀释液情况疫苗 1疫苗 2疫苗 31.稀释液名称 2.规格(ml/支) 3.生产企业 44.稀释液批号 5.有效日期 6.稀
7、释液外观是否正常 7.保存容器 8.保存温度（） 9.送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况五、注射器情况疫苗 1疫苗 2疫苗 31.注射器名称 0.5 ML 自毁型注射器 2.注射器类型 自毁型 3.规格(ml/支) 0.5ml 4.生产企业 安徽天康 5.注射器批号120402 6.有效日期 201505 7.送检日期 8.检定结果是否合格 六、接种实施情况六、接种实施情况疫苗 1疫苗 2疫苗 31.接种日期*2014.04.17 2.接种组织形式* 常规 3.接种剂次* 1 4.接种剂量(ml 或粒)* 0.5ml 5.接种途径* 肌内 6.接种部位* 左上 7.接种单位 长
8、坡卫生所 8.接种地点 长坡卫生所 9.接种人员 王彩芳 10. 有无预防接种培训合格证 有 11接种实施是否正确 正确 七、临床情况七、临床情况1.反应发生日期* 2014 年 04 月 18 日2.发现/就诊日期* 2014 年 04 月 18 日2014/04/183.就诊单位 长坡卫生所 4.主要临床经过* 发热 发热（腋温）*1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4 无2局部红肿(直径 cm) *1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无4局部硬结(直径 cm）*1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4 无45.初步临床诊断 疫苗反应 6.是否住院*1 是 2 否25如是，医院名称 病历号 住院日期 年 月 日/出院日期 年 月 日/7.病人转归*1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详1如死亡，死亡日期 年 月 日/是否进行尸体解剖1 是 2 否尸体解剖结论 八、其他有关情况八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织
