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1、下肢动脉硬化闭塞症病人的护理（arteriosclerosis obliterans, ASO)概念危险因素临床表现诊疗方法护理主要内容下肢动脉硬化性闭塞症：是动脉粥样硬化 累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起 肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬 化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累 及大中动脉为主，多见于中老年病人。概念动脉粥样硬化作为中老年 人无法避免的血管病理改 变,其发病率几乎是100 ，只是严重程度不同。动脉粥样硬化的高发病率动脉粥样硬化的发现1616世纪，一位古埃及专家，在他父亲病逝后，大世纪，一位古埃及专家，在他父亲病逝后，大 胆地作了一次尸体解剖研究胆地作了一次尸体解剖研究,
2、 ,结果发现，在他父亲结果发现，在他父亲 的动脉血管壁上有一堆堆黄颜色的东西，象日常的动脉血管壁上有一堆堆黄颜色的东西，象日常 喝的麦片粥，他便给这些物质取名粥样物质喝的麦片粥，他便给这些物质取名粥样物质. .而让而让 他更为惊诧的是：这些东西触摸起来却象骨头一他更为惊诧的是：这些东西触摸起来却象骨头一 样坚硬。几经周折，人类终于对自身疾病又有了样坚硬。几经周折，人类终于对自身疾病又有了 新发现新发现动脉粥样硬化。动脉粥样硬化。病 因尚不清楚血管内膜损伤、脂质代谢紊乱和动脉分叉 处血流动力学改变等在动脉硬化形成过程 中起到重要的作用吸烟吸烟嗜酒嗜酒药物药物年龄年龄性别性别家族因素家族因素肥胖肥
3、胖高脂饮食高脂饮食血压血压精神压力精神压力动动 脉脉 粥粥 样样 硬硬 化化 危危 险险 因因 素素危险因素病理生理 动脉硬化病变先起于动脉内膜在延伸至中层，一般不累 及外膜，内膜损伤后暴露深沉的胶原组织，形成有血小板 和纤维蛋白组成血血栓，并进而局部形成血栓并纤维化， 钙化成硬化斑块，脂质不断沉积，斑块下出血凝固 ，病 变处血管不断曾厚，官腔狭窄，最终闭塞，斑块表面若形 成溃疡，碎屑脱落常栓塞远端细小分支动脉，末梢动脉床 减少，肢端缺血坏死， 根据病变范围分三型 主-髂动脉 主-髂-股动脉型 主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型病理生理病理：动脉内膜粥样斑块形成中膜 变性或钙化继发血栓管腔狭窄
4、闭塞动脉粥样硬化的早期：脂纹动脉粥样硬化的中期：粥样斑块动脉粥样硬化的中期：粥样斑块动脉粥样硬化的晚期：血栓动脉粥样硬化血栓形成1 1 mmmm纤维帽纤维帽血栓血栓脂核脂核动脉粥样硬化标本下肢动脉粥样硬化ASO与TAO的鉴别动脉硬化闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于45岁青壮年多见 血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、 高脂血症、糖尿病 受累血管常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉 其它部位动脉病变常见无 受累动脉钙化可见无 动脉造影广泛不规则狭窄和节 段性闭塞， 硬化动脉扩张、扭曲节段性闭塞，病变近、 远侧血管壁光滑临床表现 期 轻微症状期多数病人无临床症状，仅有患肢怕冷，行走易疲劳等轻
5、微症状期 间歇性跛行期 活动后出现间歇性跛行，有发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退；此期常有营养性改变，表现为皮肤菲薄成蜡纸样，患足下地时潮红， 上抬时苍白，小腿肌肉萎缩， 期 静息痛期 期 溃疡和坏死期间歇性跛，静息痛之外，出现指端发黑，坏疽，缺血性溃疡，干性坏 疽转为湿性坏疽可出现烦热，烦躁全身中毒表现何谓“间歇性跛行”n 行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛、酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。n 跛行距离和跛行时间常能反映疾病的严重程度。 n 间歇性跛行包括动脉缺血性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。 缺血性跛行与神经源性跛行的鉴别 ?
6、 缺血性跛行 神经源性跛行 病状特点 肌肉疲劳，紧缩感 刺痛感、无力、肢体不灵活 症状部位 臀、髋、股、小腿及足部 相同 运动诱发症状 是 是或不是 跛行的步行范围 每次发病步行范围相同 变化不定 站立时出现症状 否 是 症状缓解 停止行走 常需要坐下或改变体位何谓“静息痛”严重的血管病变，在静息状态下仍有持续 性疼痛，称“静息痛”可分为动脉性静息痛、静脉性静息痛、炎 症及缺血坏死性静息痛何谓“静息痛”( 1 ）动脉性静息痛：无论急性或慢性动脉阻塞，都可因组织 缺血及缺血性神经炎引起持续性疼痛。急性病变，如动脉 栓塞可引起急骤而严重的持续性疼痛。由慢性动脉阻塞引 起者，症状常于夜间加重，病人不
7、能人睡，常取抱膝端坐 体位，以求减轻症状。 ( 2 ）静脉性静息痛：急性主干静脉阻塞时，肢体远侧因严重 瘀血而有持续性胀痛，伴有静脉回流障碍的其他表现，如 肢体肿胀及静脉曲张等，抬高患肢可减轻症状。 ( 3 ）炎症及缺血坏死性静息痛：动脉、静脉或淋巴管的急性 炎症， 局部有持续性疼痛。由动脉阻塞造成组织缺血坏死 ，或静脉性溃疡周围炎，因激惹邻近的感觉神经引起持续 性疼痛。由缺血性神经炎引起的持续性疼痛，常伴有间歇 性剧痛及感觉异常。辅助检查Buerger试验下肢节段性测压和测压运动试验 超声多普勒检查 CT血管造影（CTA） 数字减影血管造影（DSA）辅助检查Buerger试验：病人平卧抬高下
8、肢45度，持续60秒，正常者指、趾皮肤保持淡红色，或稍微发 白，若成苍白或蜡纸样色，则提示肢体血供不 足，待病人做起，将下肢垂床旁，正常人皮色 可以在10秒内恢复，如果恢复时间超过45秒， 进一步提示下肢供血缺乏，可以明确肢体缺血 存在。辅助检查下肢节段性测压和测压运动试验: 踝/肱指数即踝部动 脉与同侧肱动脉压比值，正常值大于等于1.0，若ABI小 于0.8提示动脉缺血，病人可出现间歇性跛行，ABI小于 0.4提示严重缺血，病人可出现静息疼，踝部动脉收缩压 在30mmhg以下，病人会很快出现静息痛 ，溃疡或者坏 疽。 超声多普勒检查 ： 能显示血管形态，内膜斑块的位置和 厚度。 CT血管造影
9、（CTA）：可得到动脉立体图形，因其无创 ，血管显影清晰，以逐渐成为ASO首选检查辅助检查数字减影血管造影（DSA）：是诊断ASO的金标准，典 型特征为：受累动脉严重钙化，血管伸长，扭曲，管 腔弥漫型不规则“虫蛀状”狭窄或阶段性闭塞动脉硬化闭塞症核磁血管造影处理原则非手术治疗主要目的是降低血脂和学血压，控制糖尿病，改善 高凝状态，促进侧支循环建立，包括严格戒烟，适当 的运动，注意足部护理，避免损伤，药物治疗适用于 早中期病人，术后病人，和无法耐受手术的病人，可 使用血管扩张药物，康血小板的药物和降脂的药物抗凝疗法：肝素(代表性药物)；华法林(口服)纤溶疗法：尿激酶；链激酶；组织型纤维蛋白 溶
10、解酶原激活剂抗血小板疗法(祛聚)：阿司匹林；潘生丁降粘疗法：低分子右旋糖酐；中药提取物扩血管疗法：前列腺素I2克 赛 （低分子肝素钙）0.6ml皮下注射，2次/日，7- 10天为 1疗程，可连续或间断应用2-3个疗程，同时辅 以胰激肽释放酶(TPK)等口服药物治疗，挽救了多例濒 临坏死的肢体取得满意的疗效。西洛他唑 (国内商品名培达)能够抑制血小板聚集， 具有优越的抗血栓效果；可增加下肢血流量，改善周 围血液循环动态；改善慢性动脉闭塞症引起的溃疡、 疼痛、冷感等缺血症状。安步乐克 (Anplag) 5羟色胺(5-HT2 )受体阻滞剂具 有降低血小板聚集和抑制血管收缩作用，同时还具有 增加侧枝循
11、环和减轻患肢疼痛和冷感的作用。手术治疗 经皮腔内血管成形术合并支架术 是目前治 疗ASO首先治疗方法 动脉旁路手术 血栓内膜切除术 静脉动脉化术 截肢术手术治疗适应证 动脉硬化是全身性疾病，如无症状或症状轻微， 动脉轻度狭窄，则可暂不手术。出现间歇性跛行并经 动脉造影证实有下肢动脉严重狭窄（管径小于正常管 径的50）时则需手术治疗。当伴有严重静息痛或足 趾溃疡及坏疽时，更需手术治疗，但手术效果较差。 禁忌证 近期有重要器官严重病变者，如心绞痛、脑血管 意外、肝肾功能衰竭等，不宜施行手术治疗手术治疗经皮腔内血管成形术1964年D0tter和Judkins首先采用同轴导管系统为一八旬 老人成功复通
12、因粥样硬化所致的下肢动脉闭塞，开创 了PTA先列，1974年Gruntzig率先研制出球囊扩张导管 ，使PTA技术得到迅速发展，随着高压球囊、微球囊、 切割球囊导管等个类型新型球囊导管的不得出现，PTA 以成为开展最广泛的介入治疗之一，目前PTA技术在临 床上以被广泛地应用与治疗四肢动脉、肾动脉、颈动 脉、主动脉、冠状动脉、腔静脉等狭窄性病变，包括 动脉粥样硬化，多发性大动脉炎，血管肌纤维发育不 良，以及由手术引起的血管狭窄，PTA技术与传统血 管外科手术相结合，开创腔内治疗血管疾病的新纪元 。治疗介入 治疗PTA治疗后恢复通畅治疗前 DSA支架释放动脉硬化性闭塞症腔内球囊扩张、支架成形术传统
13、手术治疗内膜剥脱术短段的主髂动脉狭窄旁 路 转 流自体静脉、同种异体静脉人工血管：解剖内、外途径其它手术方式腰交感神经节切除术、大网膜移植 术、静脉动脉化、干细胞移植护理评估术前评估 健康史：了解有无心脏病，高血压，高胆固醇血症， 糖尿病及长期吸烟史，有无感染史，外伤史，有无长 期在湿冷环境下工作史 身体状况:肢体缺血情况，评估 患肢皮肤颜色及足背动 脉搏动情况，评估疼痛程度，性质，持续时间，是否 采取过镇痛措施，患肢有无坏疽溃疡及感染 辅助检查：了解动脉闭塞的部位，范围性质程度及侧 支循环建立情况。 心理-社会状况：评估病人心理反应，有无抑郁悲观心 理，评估病人对预防本病发生的相关知识了解的
14、程度 ，病人家庭及社会支持系统对病人的支持帮助能力 术后评估 手术状况：了解麻醉方式，手术方式和范围。 身体状况（局部伤口状况、患肢血流供应情况）常见护理诊断/问题慢性疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关有皮肤完整性受损的危险 与肢端坏疽、脱落有关活动无耐力 与患肢远端供血不足有关潜在并发症 出血、远端血管栓塞、移植血管闭塞、感染、 吻合口假性动脉瘤护理目标病人患肢疼痛的程度减轻病人患肢皮肤无破损病人活动耐力逐渐增加并发症能得到预防或及时发现和处理护理措施(一）非手术治疗护理/术前护理1、疼痛护理：早期轻症病人遵医嘱运用血管扩张剂，解除 血管痉挛，促进侧支循环建立，改善肢体血供，缓解疼痛 ，疼痛中晚
15、期病人给予麻醉性镇痛药。 2、患肢护理 患肢适当保暖，禁热敷患肢，禁冷敷，以免引 起血管收缩，取合适的体位，睡觉时取头高脚低位，使血 液易灌流至下肢；避免长时间维持一个姿势不变，以免影 响血液循环；坐时应避免一脚搁在另一脚膝盖上，防止动 、静脉受压阻碍血流；保持足部清洁干燥，用温水洗脚， 皮肤瘙痒时，可涂止痒药膏，避免手抓，以免造成继发感 染护理措施(一）非手术治疗护理/术前护理 溃疡或坏死，保持溃疡部位清洁，加强创面换药，遵医嘱运 用抗生素。 3、心里护理 4、体位 告知病人在睡觉和休息是取头高足低位，避免长时 间站位和座位不变，避免双膝交叉，防动静脉受压影响下 肢血供。 5、功能锻炼Bue
16、rger运动增加末梢血液循环，以促进侧支循环的运动，但不是用于溃 疡或坏疽的情况方法：平躺，抬高双腿4560，约13分钟双腿自然下垂，支持3分钟，立刻平躺并举高脚部平躺，双腿放平，卧床休息5分钟重复10次6、饮食护理 以低热量、低糖及低脂食物为主，多食新鲜蔬菜 水果富含维生素的食物，可预防动脉粥样硬化，戒烟。 术后护理 1、体位：四肢动脉重建术后，取平卧位，患肢肢体安置水 平位置，避免关节过屈挤压，扭曲血管，卧床制动2周， 自体血管移植者若愈合较好，卧床制动时间可适当缩短。 2、病情观察 2、1生命体征：密切观察患者生命体征变化，记录24小时尿 量，维持体液平衡 2、2肢体远端血运：观察皮肤温度，色泽、感觉及脉搏强度 ，以判断血管通畅度，患肢保暖，避免肢体暴露于寒冷环 境中，以免血管收缩，若动脉重建术后肢体出现肿胀、剧 烈疼痛、麻木、皮肤发紫，皮温降低，及时报告医生，协 助处理或做好再次手术准备，观察术后肢体肿
