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1、TCITCI的临床应用的临床应用全凭静脉麻醉（全凭静脉麻醉（TIVATIVA）将药物经静脉注入，通过血液循环作用于将药物经静脉注入，通过血液循环作用于 中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为 静脉全身麻醉。静脉全身麻醉。所有麻醉用药（包括镇静 催眠药、麻醉镇痛药、肌肉松弛药）均经 静脉给药的麻醉方法称为全凭静脉麻醉（ total intravenous anesthesiatotal intravenous anesthesia） 。静脉麻醉的优点静脉麻醉的优点诱导迅速 对呼吸道无刺激性，患者舒适 操作比较简单 不造成手术室内的空气污染复苏后很少有恶心呕吐、躁
2、动等副作用。静脉麻醉的缺点静脉麻醉的缺点可控性差，麻醉效应的消除依赖于肝肾功 能和机体内环境。单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取 复合给药。药物之间的相互作用可引起药 效学和药动学发生变化。存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。静脉麻醉发展概况静脉麻醉发展概况静脉麻醉已有100多年历史 根据量-效关系及经验调节药物用量 1930s巴比妥静脉麻醉 1960s药代动力学模型用于指导静脉输 注方案的制定 1986异丙酚用于临床，经验用量 612mg/kg/h静脉麻醉给药方法静脉麻醉给药方法单次静脉注射重复静脉注射持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注（TCI）静脉给药方法静
3、脉给药方法- -单次和重复静脉注射单次和重复静脉注射效应室浓度血浆浓度治疗窗（治疗窗（Therapeutic WindowTherapeutic Window ）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大 ；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状 态 静脉给药方法静脉给药方法- -持续静脉注射持续静脉注射单次单次+ + 持续静脉给药持续静脉给药治疗窗治疗窗(Therapeutic Window)(Therapeutic Window)持续静脉给药持续静脉给药达稳态血浆浓度需达稳态血浆浓度需4 54 5个半衰期，芬太尼等药物需个半衰期，芬太尼等药物需15 h15 h以以 上达稳态，
4、不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延 长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难 以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度靶控输注（靶控输注（TCITCI）一、概念二、理论基础三、 TCI 系统的组成和分类四、 TCI 系统性能的评价五、 TCI 系统的临床应用一、一、TCITCI的定义的定义是以药动学和药效学原理为基础，以血浆或 效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给 药输注速率的变化，达到按临床需要调节麻 醉、镇静、镇痛深度的目的。
5、靶控输注（Target Controlled Infusion，TCI）TCITCI概念和名词的发展概念和名词的发展计算机辅助全凭静脉麻醉（Computer Assisted Total Intravenous Anesthesia, CATIA） 计算机控制静脉麻醉药滴注（Titration of Intravenous Agents by Computer，TIAC） 计算机辅助连续输注（Computer Assisted Continuous Infusion, CACI） 计算机控制输注泵(Computer Controlled Infusion Pump, CCIP）靶控输注（靶控输
6、注（TCITCI）1. 维持恒定的血浆浓度2. 随意调节3. 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 治疗窗为什么使用为什么使用 TCITCI基本出发点使静脉麻醉深浅的调节能像吸入麻醉利用标准挥发罐调节那样简单 二、靶控输注（TCI）的理论基 础经典的房室药代动力学理论房室模型的概念房室模型的概念药物经静脉注射进入血液，就会自血管向 组织间液扩散，扩散范围的大小（容积） 就是房室概念。如果扩散的容积只有1 个， 称之为一室模型，如果扩散的容积是2个， 称之为二室模型，以此类推有三室、多室 模型等。临床常用的静脉麻醉药多为三室药代动力 学模型。中央室代表血或血浆，外周室1代 表血液充盈多的组织，外周室2
7、代表血液充 盈少的组织，作用部位（中枢）为效应室 。 K12、K21、K13、K31 是房室间分布速率常数，描述了单位 时间内药物在房室间交换的部分。K10是从中央室的消除 速率常数，K1e是中央室药物进入效应室的速率常数单次注药后三室模型的血浆浓度变化在快速分布相，药物从中央室（V1）向快速周边室（V2）、慢速周边室(V3)和体外转运。在慢速分布相，药物从V2向V1，以及从V1向V3和体外转运。在终末相，药物从V2和V3向 V1转运，从V1排出return效应室的概念效应室的概念药物入血后不是立即发生作用，需等待药物达到 靶部位，如受体、离子通道或酶等，发挥出生物 效应。药物进入的这个空间（
8、部位）称为效应室 。效应室对研究血药浓度与药物效应关系十分重 要。效应室的药物浓度是无法测定的，通过观测 血浆药物浓度与生物效应（效应监测意识、肌 松、脑电BIS等）的关系，计算出效应室药物浓度 的理论值。Keo和t1/2Keo的概念 Keo ：为效应室药物消除速率常数，即药物从效 应室由转运和代谢等方式消除的速率。 Keo是影 响药物在效应室和中央室之间平衡的主要因素。 Keo越大的药物在血浆和效应室之间发生平衡的速 度越快，药物起效越快，反之亦然。 t1/2Keo ：是指血浆和效应部位药物浓度发生平衡 达50所需的时间， t1/2Keo 0.639/ Keo 。即描 述药物自血浆到效应室或
9、自效应室消除50%的时 间常数。 Keo小、 t1/2Keo大的药物在效应室达峰浓 度的时间长，表示最大效应出现的时间滞后明显 。静脉麻醉药的静脉麻醉药的t1/2Keot1/2Keo和其单次注射后作用的和其单次注射后作用的 达峰时间达峰时间时量相关半衰期(context-sensitive half time)的概念指持续静脉输注某种药物一定时间停药后 ，血浆或效应部位药物浓度降低50所需 的时间。 它是与输注时间相关的半衰期，反映了持 续输注时间与药物消除之间的关系。比消 除半衰期更能准确的预计静脉麻醉后的恢 复时间。三、TCI 系统的组成及特点TCI 系统分硬件和软件两大部分。 硬件：包括
10、输注泵、控制输注泵转运的微 机以及当微机发生错误时关闭系统的安全 机制。 软件：包括药动学模型以及与药物输注有 关的特殊参数。靶控输注技术的发展有赖于计算机技术的成熟与改进，相关的应用软件的开发，以及短效、超短效麻醉药的发明与使用。TCI 系统的组成及特点目前临床上可以见到另一种整合式TCI系统 ，它有几个优点：结构紧凑、使用方便、 是目前唯一得到有关管理机构批准的系统 。目前商业化的只有1996年由Kenny等设 计的Diprifusor系统。* Contact manufacturer for details and availability装载装载DiprifusorDiprifusor
11、的的输注输注泵泵商业化的输注系统 Graseby 3500 ALARIS IVAC TIVA TCIGraseby 3500泵ALARIS IVAC TIVA TCI泵三、三、TCITCI的分类的分类从生物工程学的角度来看, TCI 可分为开环与闭环2 种。1）开环TCI系统：无反馈装置,由麻醉医师根据临床需要 设定目标浓度,麻醉维持中根据情况进行调节。2）闭环TCI系统：是指通过一定反馈信号自动调节的给 药系统,其基本组成部分: 镇静、镇痛或肌松监测系统; 测量药物效应的控制参数; 参数的设定点(由麻醉医生 设置);输注泵; 控制输注泵工作的微机。闭环反馈自动麻醉系统闭环反馈自动麻醉系统通过
12、闭环反馈，实现临床麻醉的自动化，是麻醉 医生多年来的梦想。早在50年代，即有人设想出 理想麻醉医生的模样，他坐在电脑控制台前，通 过屏幕观察病人的状态，通过各种手柄、按钮、 开关来调节麻醉和病人的生理状况。但由于同时监测镇静、镇痛和肌松、应激反应的 设备缺乏, 监测麻醉深度的指标还不完善,闭环系 统用于麻醉给药控制仍受限制。三、三、TCITCI的分类的分类根据作用部位可分为:1)血浆浓度为目标的TCI系统2)效应室为目标的TCI系统四、靶控输注系统的性能评价指标计算机预期浓度和实际浓度的一致性程度反映TCI 系统的效能。实测浓度和预期浓度的误差可以用执行误差（PE ）的百分数（PE）表示。执行
13、误差PE（实测值预期值）/预测值100。采用偏离性（bias）、精确度（precision）和摆 动度（wobble）等对TCI系统的效能进行评价。偏离性（MDPE）：执行误差的中位数，MDPEi medianPEij，j=1.,ni ,代表系统偏离预期浓度的误差。精确度（MDAPE）：执行误差绝对值的中位数， MDAPEimedian|PEij|，j=1.,ni，是所有实测浓度与 预计浓度的误差。摆动性（wobble）：用MDADPE（中位绝对偏差值）表 示，WimedianPEij-MDAPEi，j=1.,ni，该参数衡 量误差的变异程度，即代表执行误差的易变性。一般认为MDPE1020，
14、MDAPE20%40%可安 全应用于临床。 影响影响TCITCI系统性能的因素系统性能的因素系统硬件 系统软件 药物的相互作用 血药浓度的检测 其他：年龄、手术因素（时间，输液量， 出血量等）影响影响TCITCI系统性能的因素系统性能的因素系统硬件：主要指输液泵的准确性。目前临床上 大多数输液泵的机电化设计已经比较完善，并且 有多种报警功能如意外阻塞、出现气泡或液体输 完。它们的时间输出误差率为3%5%，对TCI所 要求改变速率的频率（如每隔1015秒改变一次 ，有的甚至5秒改变一次）均能保证输出容量的准 确性；因此来源于系统硬件的误差率很小。影响影响TCITCI系统性能的因素系统性能的因素系
15、统软件：主要指内嵌的药代动力学模 型数学化的精度，是影响TCI系统准确性 的最主要因素。药代动力学参数来自群 体，和个体间存在差异，预测血药浓度 与实测血药浓度间存在差异。五、靶控输注的临床应用TCITCI的优点理论方面的优点理论方面麻醉的控制麻醉深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设麻醉维持的参考，比手控更精确 TCITCI的优点实践方面的优点实践方面使用方便操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂计算TCI 在镇静方面的研究与应用临床麻醉 自控镇静 闭环控制输注 ICU 镇静临临 床床 麻麻 醉醉异丙酚：由于其线性的量- 效关
16、系、T1 / 2keo短、即时输注半衰期短的特点，使其 可控性强、起效快、苏醒快，适合运用于 TCI 技术。单独使用异丙酚TCI 或复合镇痛 药用于各种手术、门诊的短小手术、内镜 检查、牙科、眼科、硬膜外麻醉下多种手 术病人镇静等已经得到临床广泛应用。临临 床床 麻麻 醉醉咪达唑仑有消除半衰期短、顺行性遗忘等优点。 赵艳等将咪达唑仑TCI 系统用于椎管内麻醉下手 术病人术中镇静。并对该系统临床效能进行评价 。研究结果提示该系统的执行误差中位数（ MDPE）为7.9%11.0%，执行误差绝对值中位 数（MDAPE）为20%。该系统所预计的咪达唑仑 血药浓度与实测血药浓度的偏差在临床可接受范 围内，证明咪达唑仑TCI系统可安全有效地用于椎 管内麻醉时病人的镇静。临临 床床 麻麻 醉醉依托咪酯：蒋奕红等将靶控输注依托咪酯用于硬 膜外麻醉病人镇静，设
